Zły zamek, zła pompa, setki ofiar. Boeing jest pod presją, bo ignorowanie problemów kończyło się źle

Kolejne państwa i linie lotnicze zawieszające loty boeingów B737 Max z obawy o to, czy nowe maszyny na pewno są bezpieczne. Boeing i amerykańskie służby zapewniają, że nie ma żadnych dowodów pozwalających w to wątpić. Historia lotnictwa uczy jednak pokory. W przeszłości zdarzały się tragiczne katastrofy spowodowane błędami w projektach samolotów i ignorowaniem potencjalnych problemów.

Obecny kryzys dotknął samoloty Boeing B737 Max po dwóch katastrofach w ciągu mniej niż pół roku. W październiku 2018 roku rozbiła się maszyna indonezyjskiej linii Lion Air, zabijając 189 osób. W ubiegły poniedziałek uległ katastrofie samolot etiopskiej linii Ethiopian Airways, zabijając 157 osób.

MCAS w kręgu podejrzeń

Obie maszyny były nowe i oba wypadki mają szereg cech wspólnych: problemy tuż po starcie, załogi chcące wrócić na lotnisko, niestabilna wysokość oraz prędkość, a ostatecznie - strome nurkowanie i uderzenie w teren.

Podobieństwa wywołały niepokój na świecie i serię decyzji o zawieszeniu lotów B737 Max. Dużo uwagi poświęca się systemowi MCAS, który ma pomagać pilotom w kontrolowaniu maszyny podczas startu i lądowania.To nowy dodatek do systemu sterowania, wprowadzony w tych maszynach z powodu zamontowania na nich większych silników. Te, ze względu na masę i położenie, zwiększają ryzyko przeciągnięcia. To groźna sytuacja, kiedy skrzydło - ze względu na swoje ustawienie i prędkość maszyny - przestaje normalnie generować siłę nośną. W przeszłości dochodziło do wielu katastrof z powodu tego zjawiska, ponieważ załogi nie zawsze były w stanie na czas się zorientować i zareagować.

B737 Max ma silniki zamontowane dalej do przodu i wyżej niż poprzednie wersje B737. Są większe i inaczej by się nie zmieściły pod skrzydłemB737 Max ma silniki zamontowane dalej do przodu i wyżej niż poprzednie wersje B737. Są większe i inaczej by się nie zmieściły pod skrzydłem Fot. Acefitt/Wikipedia CC BY-SA 4.0

System MCAS ma temu przeciwdziałać, wykrywając nadejście przeciągnięcia i automatycznie wychylając stery. Oznacza to jednak opuszczenie dziobu w dół i opadanie samolotu. Według śledczych badających wypadek w Indonezji, samolot miał problemy z jednym z czujników już podczas poprzedniego lotu i nie powinien wystartować do tego ostatniego. W efekcie MCAS dostawał błędne informacje i nieustannie opuszczał dziób maszyny, aż do uderzenia w wodę. Według magazynu "Aviation Weekly" Boeing nie informował pilotów linii lotniczych o wprowadzeniu MCAS do systemu sterowania ani o tym, jak działa. Pilotom miały wystarczać procedury przewidziane na wypadek problemów ze stabilnością maszyny. Chciano uniknąć przeciążenia ich informacjami.

Boeing oraz FAA (Federalna Administracja Lotnictwa – amerykański nadzór lotnictwa cywilnego) deklarują, że dotychczasowe ustalenia indonezyjskiego śledztwa nie wskazują na problem z samolotem jako takim, ale z jego obsługą. Pomimo tego, przygotowywana jest poprawka oprogramowania MCAS i procedur, aby piloci potrafili sobie lepiej radzić z ewentualnymi kryzysami. Katastrofa w Etiopii nie zmieniła tego stanowiska. Według Amerykanów nie ma żadnych dowodów uzasadniających tak ostre działanie, jak zawieszanie lotów wszystkich B737 Max.

Zignorowany zamek

Reszta świata nie wydaje się być tak pewna i nowe boeingi dostały zakaz lotów w większości Europy oraz Azji. Nawet w USA część publicystów nawołuje, by pójść tym samym śladem. Na wszelki wypadek. Uzasadniane jest to tragicznymi przykładami z przeszłości, kiedy nowe samoloty okazywały się mieć ukryte katastrofalne wady, które albo bagatelizowano, albo ich nie rozumiano.

Koronnym przykładem jest inna amerykańska maszyna, McDonnell Douglas DC-10. Samolot zaprojektowano pod koniec lat 60. i wszedł do służby na początku kolejnej dekady. Jedną z jego cech szczególnych były otwierane na zewnątrz drzwi do luków bagażowych. Oznaczało to, że nie zajmowały miejsca w środku, jednak musiały mieć mocne zamki, aby wytrzymać różnicę ciśnień podczas lotu. W samolocie na dużej wysokości panuje wysokie ciśnienie, podczas gdy na zewnątrz jest znacznie niższe. Oznacza to, że drzwi otwierane do wewnątrz są samoczynnie przyciskane do obramowania. Te otwierane na zewnątrz są natomiast wypychane i trzeba temu przeciwdziałać.

W DC-10 teoretycznie były masywne i bezpieczne zamki, spokojnie zdolne wytrzymać ciśnienie działające na drzwi. Okazały się jednak mieć tragiczną wadę. Obsługa naziemna mogła je pozornie zamknąć i zabezpieczyć, a systemy elektroniczne pokazywały prawidłowe zabezpieczenie, nawet jeśli zamki nie zostały do końca zatrzaśnięte. Wystarczyło użyć trochę brutalnej siły, chcąc pokonać opór podczas ruchu wajchą. Pracujące pod presją czasu obsługi naziemne, nie mające specjalnego przeszkolenia technicznego, były skłonne stosować takie rozwiązania, kiedy drzwi nie chciały się łatwo zamknąć.

W 1972 roku doszło do pierwszego wypadku. Drzwi luku samolotu linii American Airways nie zostały odpowiednio zamknięte i na dużej wysokości zostały wyrwane z kadłuba przez ciśnienie. Doszło do gwałtownej dekompresji i podłoga kabiny pasażerskiej zawaliła się do luku bagażowego, przerywając większość przewodów systemów sterujących. Załoga na szczęście zachowała resztki kontroli i zdołała wylądować awaryjnie. Nikt nie zginął.

Śledczy szybko wykryli problem z zamkiem. Doszło jednak do porozumienia FAA z firmą McDonnell Douglas i nie wydano nakazu zawieszenia lotów oraz natychmiastowej modyfikacji maszyn. Producent sam zobowiązał się wprowadzić poprawki do nowych i już latających DC-10 we współpracy z liniami lotniczymi.

Rysunek drzwi luku bagażowego i systemu ich zamykania w DC-10Rysunek drzwi luku bagażowego i systemu ich zamykania w DC-10 Rys. NTSB

Za drugim razem była reakcja 

Zbagatelizowanie sytuacji tragicznie zemściło się dwa lata później, kiedy samolot linii Turkish Airlines rozbił się opodal Paryża, zabijając 346 osób. To jedna z najtragiczniejszych katastrof w historii lotnictwa. Scenariusz był taki sam jak dwa lata wcześniej, tylko tym razem załoga straciła całkowicie kontrolę i nie miała szans na awaryjne lądowanie.

W trakcie śledztwa ustalono, że w rozbitym DC-10 nie wprowadzono wszystkich zaleconych poprawek, tylko jedną najprostszą. Było to małe okienko, pozwalające z zewnątrz zobaczyć, czy zamek jest dobrze zamknięty. Obok, na kadłubie, naklejono plakietkę z informacją jak powinien wyglądać. Problem w tym, że była po angielsku i turecku, a drzwi zamykał Algierczyk nie znający żadnego z tych języków. Dodatkowo wajcha zamykająca prawdopodobnie została już wcześniej wygięta podczas domykania drzwi na siłę. Choć wyglądała na będącą w pozycji "zamknięte" i nie stawiała oporu, to faktycznie zamki nie były do końca zamknięte.

Ustalenia śledczych wywołały dużą aferę i falę oburzenia wymierzoną w McDonnell Douglas oraz FAA. Sprawa otarła się o Kongres, gdzie zwołano specjalną komisję poświęconą tej sprawie. Okazało się, że inżynierowie firmy Convair odpowiadającej z konstrukcję kadłuba DC-10, ostrzegali jeszcze przed początkiem lotów z pasażerami, że takie awarie i katastrofy są bardzo prawdopodobne. FAA tym razem nakazała uziemienie wszystkich DC-10 i obowiązkowe modyfikacje drzwi.

W efekcie do DC-10 przylgnęła łatka niebezpiecznych, co w połączeniu z kolejną katastrofą w 1979 roku (choć będącą głównie winą mechaników a tylko w mniejszym stopniu samej konstrukcji) doprowadziło do znacznego spadku zamówień. Linię produkcyjną uratowało wojsko USA, zamawiając DC-10 w wariancie latającego tankowca KC-10. Później wypuszczono zmodyfikowaną wersję cywilną MD-11, ale nie była specjalnie udana. Między innymi z powodu problemów z tymi samolotami McDonnell Douglas zaczął się staczać, aż w 1997 został wchłonięty przez Boeinga.

Z dzisiejszej perspektywy DC-10 statystycznie nie są niebezpieczniejsze niż inne samoloty z tego samego okresu. Około 60 sztuk lata do dzisiaj, jako transportowce w barwach amerykańskiej firmy kurierskiej FedEx, a kolejne 60 - jako latające cysterny KC-10.

Bo okna były złe

Choć przypadek DC-10 jest najbardziej skrajnym przykładem ignorowania wady konstrukcyjnej, to zdarzały się też takie wynikające z niewiedzy. Prawdopodobnie najbardziej niesławny dotyczy brytyjskich samolotów DeHavilland Comet, pierwszych nowoczesnych odrzutowców pasażerskich. Samolot zaprezentowany pierwszy raz w 1949 roku był na wskroś nowoczesny i wydawał się być perłą w koronie podnoszącego się z II wojny światowej przemysłu Wielkiej Brytanii. Niestety, niedługo po rozpoczęciu lotów rejsowych, na przestrzeni roku, w niewyjaśniony sposób rozbiły się trzy maszyny. Wszystkie rozpadły się w powietrzu.

Po trzecim wypadku wszystkie loty samolotów tego typu zawieszono na trzy lata. Długie śledztwo wykazało, że winny był kształt okien. Miały prostokątny obrys, przez co w rogach kumulowały się naprężenia wywoływane przez zmiany ciśnień. Żaden samolot pasażerski nie latał wcześniej tak wysoko, więc nikt nie pomyślał o takim problemie. W przypadku cometów, po kilkuset startach i lądowaniach, kadłuby w rejonie okien były już na tyle "zmęczone" naprężeniami, że zaczęły pękać. Na dużej wysokości oznaczało to gwałtowną dekompresję i rozerwanie maszyn na kawałki.

Efektem był upadek odradzającego się brytyjskiego przemysłu lotniczego. Zanim comety poprawiono, na rynek wszedł amerykański Boeing 707. DeHavilland nigdy nie zdołał odzyskać pozycji i produkcję odrzutowców pasażerskich na dekady zdominowali Amerykanie. Długotrwałym efektem katastrof brytyjskich maszyn jest też to, że wszystkie późniejsze samoloty pasażerskie mają już zaokrąglone rogi okien. Za tę wiedzę zapłaciło jednak życiem niemal sto osób.

DeHavilland Comed pierwszej serii z prostokątnymi oknamiDeHavilland Comed pierwszej serii z prostokątnymi oknami Fot. UK Ministry of Information

Śledczy jedno, firma drugie, bez rozstrzygnięcia

Problemy miały swojego czasu też starsze B737. W latach 90. doszło w USA do dwóch katastrof, których początkowo nie potrafiono wyjaśnić. Bez wyraźniej przyczyny maszyny gwałtownie przechyliły się i zanurkowały w ziemię. Zginęło łącznie 157 osób. Początkowo nie potrafiono ustalić wyraźnej przyczyny katastrof, co było rzadko spotykaną sytuacją. Dopiero problemy w locie załogi kolejnego B737, która zdołała wylądować, dały odpowiedź.

Śledczy z NTSB (Narodowe Biuro Bezpieczeństwa Transportu) uznali, że w bardzo rzadko spotykanej sytuacji (duża różnica temperatury) może się zepsuć pompa odpowiadająca za poruszanie sterem kierunku. W efekcie wychylał się on gwałtownie do oporu w drugą stronę, niż chcieliby piloci. W wersji B737 z lat 80. i 90. nie było systemów, które mogły wykryć usterkę, ani systemów zapasowych, ani procedur na taką sytuację. W efekcie, zaskoczeni piloci czasem sobie radzili z kryzysem i po wylądowaniu raportowali o "niewytłumaczonych" ruchach sterów, co przechodziło bez większego echa. Jednak dwa razy sobie nie poradzili.

Boeing podważał ustalenia śledczych z NTSB wskazując, że warunki konieczne do usterki pompy nie mogą realistycznie wystąpić w locie. Firma składała winę na barki pilotów, którzy mieli sobie nie poradzić z gwałtownymi podmuchami wiatru. FAA (zarządza funkcjonowaniem lotnictwa cywilnego w USA, ale nie prowadzi sama śledztw co jest domeną NTSB) nie przesądziła o niczyjej winie, argumentując to brakiem dostatecznych dowodów. Nakazano jednak daleko idące przeprojektowanie systemu sterowania B737 i wprowadzenie dodatkowych procedur bezpieczeństwa.

Zawiesić lot, czy nie?

Wszystkie opisane wyżej przypadki pokazują, że w kwestii katastrof lotniczych  znaczenie ma też polityka, biznes i reputacja. Producenci samolotów, nie tylko Boeing, starają się unikać obarczania ich winą za katastrofy maszyn. Jest to zrozumiałe, ponieważ jeśli do określonego typu przylgnie łatka niebezpiecznego, zasadnie lub nie, to może powtórzyć się historia DC-10 czy DeHavilland Comet. Masowe wycofanie zamówień i potężne straty finansowe. Zwłaszcza, że B737 Max ma być flagowym produktem Boeinga jeszcze przez wiele lat, ponieważ B737 to ogólnie najbardziej popularne samoloty pasażerskie w historii. Cios w ich reputację to bardzo poważna sprawa.

Amerykański koncern musiał sobie radzić z podobną sytuacją na początku lotów B787 Dremliner w 2013 roku, kiedy doszło do kilku pożarów baterii. Nikt w nich nie zginął, pomimo tego FAA uziemiła wszystkie maszyny i wybuchła globalna afera medialna, która odbiła się na finansach Boeinga. Była to pierwsza taka decyzja od czasu katastrof DC-10. Jednak problemy B787 w sposób transparentny rozwiązano. Śledztwo NTSB obarczyło winą wspólnie producenta baterii, boeinga i FAA. Pożary się nie powtórzyły i samolot odnosi sukcesy na rynku.

Teraz w USA i nie tylko, pojawiają się głosy, że FAA i Boeing nie postępują odpowiednio w przypadku B737 Max. Zwłaszcza, że USA i Kanada są ostatnimi dużymi krajami, których linie lotnicze wykorzystują te maszyny i nie zakazały ich lotów. W rozmowie z publicystą agencji Bloomberg były sekretarz transportu USA Ray LaHood, który przyłożył rękę do uziemienia dreamlinerów po pożarach w 2013 roku, wyraził opinię, że dzisiaj powinno się zrobić tak samo z B737 Max. - Pasażerowie muszą być pewni, że te maszyny są bezpieczne. Teraz nie są. Wobec tego B737 Max powinny zostać uziemione do momentu, kiedy będzie stuprocentowa pewność, że można nimi bezpiecznie latać - stwierdził.

Więcej o:
Komentarze (104)
Boeing pod presją w sprawie B737 Max. Ignorowanie problemów prowadziło do katastrof
Zaloguj się
  • asperamanka

    Oceniono 61 razy 55

    Artykuł jest dobrze napisany, zwięźle, treściwie i na temat, ale nie stawia kropki nad „i”. Tymczasem na forach lotniczych, na których wypowiadają się ludzie związani z lotnictwem, po katastrofie Ethiopian rozpętała się burza. Bo nowy model maszyny wprowadzony do użytku niecałe dwa lata temu i wyprodukowany w 370 egzemplarzach, miał w ciagu pół roku dwie fatalne katastrofy w podobnych okolicznościach - tymczasem np. Airbus A340 rownież wyprodukowany w 370 egzemplarzach przez 30 lat służby nie miał ani jednego wypadku.

    O ile katastrofa indonezyjskiego Lion Air w listopadzie ub. roku mało kogo w światku lotniczym ruszyła, bo linia ta znana jest z notorycznego rozbijania maszyn, to z Ethiopian już kwestia jest inna, bo ta linia cieszy się dobra reputacją.

    Istota sprawy tkwi w tym, że światek lotniczy dziś podnosi, że B737 MAX jest maszyną na progu wydolności aerodynamicznej wskutek zamontowania w płatowcu zaprojektowanym w początku lat 60. silników o mocy i w pozycji - nadmiernie wysuniętej do przodu i do góry - do której ten płatowiec nie jest przystosowany. To oznacza, że bez software’u wspomagającego jest zupełnie niestabilny i w zasadzie nie powinien uzyskać certyfikatu uprawniającego do latania.

    Nieważne, czy ta opinia światka lotniczego jest prawdziwa, czy nie. Ważne, że jeśli zacznie być przyjmowana za pewnik, to sprzedaż maszyn Boeinga siądzie, a B737 odpowiada dziś za 70% sprzedaży firmy w sektorze maszyn cywilnych ogółem. A to oznacza, że Boeing szybko musi wyjąć z szuflad projekt B797, na który dotychczas skąpił licząc na przedłużenie życia modelu B737, czyli rozpocząć prace nad wdrożeniem nowej maszyny waskokadlubowej średniego zasięgu, i wytrwać do czasu jej wprowadzenia na rynek..

  • vexo

    Oceniono 29 razy 27

    Fajny artykuł. Ale z stwierdzeniem "Chciano uniknąć przeciążenia ich informacjami." bym się nie zgodził. Oficjalnie pewnie tak mówili, ale chodziło przede wszystkim o koszty szkolenia załóg. Samolot miał się tak samo prowadzić jak jego poprzednik, więc przemilczano niektóre zmiany (wspomniany system, czy też wyeliminowanie innego sposobu na radzenie sobie z podobnymi problemami). Nawet symulatory nie zostały uaktualnione o ile wiem. Jeśli piloci postępowali tak jak się nauczyli i w jaki sposób poprzednio sobie radzili to w tym przypadku jedynie tracili czas i mogli pogarszać sytuację.

  • dzynks

    Oceniono 27 razy 27

    Dziękuję za ciekawy artykuł.

  • j.furmanski

    Oceniono 22 razy 20

    Mała uwaga. Kanada też już zawiesiła wszystkie loty 737 max.

  • klassa

    Oceniono 27 razy 17

    Już pora, aby butni Amerykanie zwrócili się do Komisji Smoleńskiej, a osobiście do Agenta Macierewicza o pomoc. Wszak to kwiat speców od wypadków lotniczych.

  • qwerfvcxzasd3

    Oceniono 23 razy 13

    problemem tego samolotu jest to, że nie da się go naprawić.
    po dodaniu dużych i ciężkich silników do starej konstrukcji jest to latające kowadło.
    Systemy stabilizacji są nieopracowane i podatne na awarię,

    boeing powinien zapłącić za śmierć tych ludzi potężne odszkodowania, które raz na zawsze oduczyłyby oszczędności.
    wszyscy byli tak chciwi, że nawet nie przeszkolono załóg.
    .

  • earthboundmisfit

    Oceniono 17 razy 9

    "Boeing i amerykańskie służby zapewniają, że nie ma żadnych dowodów pozwalających w to wątpić."

    Pewnie, że nie, w końcu to, że dwa nowe samoloty przyglebiły to jeszcze nie powód, by doszukiwać się winy w sprzęcie, prawda?

  • artenor

    Oceniono 18 razy 6

    Wyraz "wajcha" użyty dwukrotnie w odniesieniu do usterek samolotów DC-10 nie jest terminem technicznym. Takim terminem jest "dźwignia", proszę redaktora.

Aby ocenić zaloguj się lub zarejestrujX