Formularz znajdziemy na stronie gov.pl/dom - jest przeznaczony dla osób, które ukończyły 18 lat i podejrzewają u siebie ryzyko zakażenia koronawirusem. Znajduje się w nim kilka pytań, o których sam minister zdrowia mówił na konferencji prasowej tak:
To podstawowe pytania, które dotyczą sytuacji identyfikowania ryzyka, czy był kontakt z osobą zarażoną, bo to jest przesłanka do wykonania testu, a z drugiej strony podsumowanie objawów, z którymi macie państwo do czynienia. Jeśli te objawy w takiej ankiecie zostaną potwierdzone, to wtedy pod wskazany numer w formularzu będzie oddzwaniał konsultant z infolinii i potwierdzając tożsamość, będzie wystawiał zlecenie na wykonanie badania.
Po pytaniach o to, czy przebywaliśmy "w bezpośredniej bliskości (twarzą w twarz) z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2, w odległości mniejszej niż 2 m przez ponad 15 minut" oraz czy mieliśmy "bezpośredni kontakt fizyczny z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2", formularz przenosi nas do pytań o objawy.
W kolejnym polu musimy wybrać, czy dotyczy nas któreś z poniższych punktów:
Następnie formularz pyta, "czy masz któryś z poniższych objawów?" (można zaznaczyć także wszystkie), a do wyboru są kaszel, gorączka i duszność.
W kolejnym polu wybieramy z listy pozostałe objawy: zmęczenie, ból mięśni, dreszcze, ból głowy, biegunkę, nudności, ból gardła czy pośledzony smak lub węch (można zaznaczyć jeden z objawów lub wszystkie, można też zaznaczyć "żadne z powyższych"). Następnie formularz pyta nas, czy jesteśmy przedstawicielem któregoś z zawodów medycznych (do wyboru np. lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny, inny pracownik medyczny lub opcja "nie dotyczy").
Po zaznaczeniu w formularzu powyższych informacji i obserwowanych u siebie objawów pojawia się informacja, czy zostaliśmy zakwalifikowani na test w kierunku SARS-CoV-2. Jeśli odpowiedź byłaby twierdząca, to - zgodnie z zapowiedziami ministra Niedzielskiego - konsultant Domowej Opieki Medycznej powinien do nas oddzwonić i wystawić zlecenie na test. Jego wyniki można by następnie odczytać na Internetowym Koncie Pacjenta, a skierowanie na test byłoby jednoznaczne ze skierowaniem na kwarantannę.