Nie mieli czasu, szefowie naciskali i B737 MAX sprawdzono po łebkach. Szokujące ustalenia dziennikarzy o ukrywaniu błędu

Kolejne informacje na temat problemów samolotu Boeing B737 MAX pokazują, że Amerykanie wmanewrowali się w poważny kryzys. Sprawdzenie bezpieczeństwa nowej maszyny miało być powierzchowne i pod potężną presją biznesu na zrobienie tego jak najszybciej. W efekcie najwyraźniej zignorowano poważne niedociągnięcie, które doprowadziło do śmierci 346 osób.
Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Fot. Przemek Wierzchowski / Agencja Gazeta

FAA i Boeing na cenzurowanym

Wyrazem poważnego zachwiania zaufaniem do Amerykanów są deklaracje europejskiego nadzoru lotniczego EASA (Europejska Agencja Bezpieczeństwa Lotniczego) oraz kanadyjskiego ministerstwa transportu, iż obie instytucje będą chciały przeprowadzić swoje własne sprawdzenia B737 MAX przed wznowieniem ich lotów z pasażerami.

Do tej pory standardem było akceptowanie stosownych decyzji FAA, czyli Federalnej Administracji Lotnictwa. Jeśli jej inspektorzy uznali samolot za bezpieczny i wydali mu stosowny certyfikat, to reszta świata zazwyczaj nie podawała tego w wątpliwość i na podstawie dwustronnych umów wydawała swoje certyfikaty. Działało to też w drugą stronę. Kiedy EASA wydawała certyfikaty nowym maszynom Airbusa, to Amerykanie nie przeprowadzali swojego procesu ich certyfikacji, ale przyjmowali decyzję Europejczyków.

Czasem w tym procesie dochodziło do sporów i zgłaszania zastrzeżeń. Jak można się domyślić, FAA bliżej do interesów Boeinga, a EASA - Airbusa. Oba koncerny prowadzą zaciętą konkurencję, która potrafi przedostać się też do sfery wydawania certyfikatów bezpieczeństwa. Nie dochodziło jednak do całkowitego podważania profesjonalizmu drugiej strony.

Fabryka Boeinga w Renton, gdzie powstają obecnie maszyny rodziny B737 Fabryka Boeinga w Renton, gdzie powstają obecnie maszyny rodziny B737 Fot. Jelson25/Wikipedia CC BY-SA 3.0

Efekty długiego dziennikarskiego śledztwa

Tym razem sytuacja jest jednak poważniejsza. Nikt nie mówi o zrywaniu dwustronnych porozumień o współpracy, jednak decyzja EASA i Kanadyjczyków jest mocnym wyrazem niezadowolenia z postępowania Amerykanów. To, co wychodzi na jaw przy okazji kryzysu B737 MAX, rzuca bowiem cień na profesjonalizm FAA i praktyki Boeinga.

Najbardziej szokujące informacje ujawnił dziennik "The Seattle Times". Jego dziennikarz Dominic Gates przyglądał się uważnie sprawie B737 MAX od czasu pierwszej katastrofy, w październiku 2018 roku w Indonezji. Rozmawiał z wieloma pracownikami Boeinga oraz inspektorami FAA (anonimowo) zaangażowanymi w proces certyfikacji nowego samolotu powstającego w zakładach koncernu w Renton pod Seattle. Praca nad tekstem szła jednak powoli, ponieważ ani FAA, ani Boeing nie miały ochoty odpowiadać na jego oficjalne pytania.

Po katastrofie w Etiopii w ubiegłym tygodniu postanowił już jednak nie czekać. Opublikowano jego bardzo obszerny artykuł, będący poważnym oskarżenieM wymierzonym w Boeinga oraz FAA. Według jego ustaleń koncern i rządowa agencja w sposób niedopuszczalny ignorowały potencjalne ryzyko. Pod dużą presją menadżerów chcących jak najszybciej zaoferować klientom nowego B737 (ponieważ Airbus wcześniej wypuścił na rynek konkurencyjnego A320neo) wydano certyfikat bezpieczeństwa, który nie powinien zostać wydany.

Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Fot. Przemek Wierzchowski / Agencja Gazeta

Bo silniki są za duże dla B737 MAX

Główny zarzut dotyczy wprowadzonego do systemu sterowania nowego podsystemu MCAS. B737 jest już dość starą konstrukcją z lat 60., która przechodziła szereg poważnych modyfikacji. Nie zmieniono jednak podstawowej konstrukcji kadłuba, skrzydeł i podwozia. B737 projektowano pierwotnie z myślą o lotach na niewielkie i spartańsko wyposażone lotniska, więc chciano, aby obsługa naziemna mogła dostać się do ładowni bez specjalistycznych podnośników. Oznaczało to konieczność zaprojektowania maszyny tak, aby była stosunkowo niska. W latach 60. nie był to problem, ponieważ ówczesne silniki odrzutowe miały małą średnicę.

W B737 MAX zainstalowano jednak nowoczesne silniki CFM International Leap. Bardzo podobne do tych na konkurencyjnych A320neo. Bez nich nowy B737 nie miałby szans w rywalizacji, ponieważ obniżają zużycie paliwa o kilkanaście procent. Są jednak duże. W porównaniu do pierwszego napędu B737 z lat 60. w postaci silników JT8D mają prawie metr większą średnicę i ważą o 600 kg więcej (2,8 tony wobec 2,2 tony). Pod nisko zawieszonym nad ziemią skrzydłem B737 zabrakło więc miejsca i nowy silnik trzeba było wysunąć dalej przed nie oraz do góry. Oznaczało to jednak niekorzystny rozkład masy i zmianę aerodynamiki, co wpłynęło na to, jak samolot zachowuje się w powietrzu.

Stwierdzono, że takie umieszczenie silników zwiększa ryzyko przeciągnięcia podczas startów i lądowań. To groźne zjawisko, kiedy ze względu na określone ustawienie skrzydła względem kierunku ruchu samolotu zostaje zaburzone opływające je powietrze. Efektem jest częściowa utrata siły nośnej i duże ryzyko katastrofy, ponieważ samolot wymyka się spod kontroli, czasem niezauważenie. Stworzono więc system MCAS, którego zadaniem jest wykrywać nadejście takiej sytuacji i automatycznie wprowadzić poprawkę do ustawienia sterów. Ma on doprowadzić do opuszczenia nosa, nabrania prędkości i poprawienia opływu powietrza wokół skrzydeł, co odsuwa ryzyko przeciągnięcia. W teorii wszystko jest super i z myślą o zwiększeniu bezpieczeństwa.

Czujnik kąta natarcia przekazujący informacje do MCAS to czarne kółeczko widoczne na dziobie. W środku jest element przypominający chorągiewkę, wykrywający kierunek ruchu powietrza Czujnik kąta natarcia przekazujący informacje do MCAS to czarne kółeczko widoczne na dziobie. W środku jest element przypominający chorągiewkę, wykrywający kierunek ruchu powietrza Fot. Przemek Wierzchowski / Agencja Gazeta

FAA i Boeing w mocnym uścisku

Gorzej było z przekuciem dobrych intencji w rzeczywiście działający system. Jak opisuje dziennikarz "Seattle Times", inspektorzy FAA pracujący już na stałe w fabryce Boeinga wiedzieli o wprowadzaniu MCAS do B737 MAX. Jednak ze względu na znaczne przeciążenie pracą (FAA od lat zmaga się z problemami finansowymi), już od dawna dzielą się oni obowiązkami z pracownikami Boeinga. Rządowi inspektorzy zajmują się najważniejszymi sprawami, a inżynierowie koncernu sami dokonują przeglądu i weryfikacji wielu swoich rozwiązań. Ten proces przekazywania kompetencji Boeingowi narasta od lat i był krytykowany już dekadę temu. Kongresman James Oberstar z Komisji ds. Transportu Izby Reprezentantów nazwał to w 2008 roku "przytulną atmosferą" i krytykował nazywanie koncernu przez FAA "klientem". Jednak od tego czasu zażyłość tylko się zwiększyła.

Według "Seattle Times" system MCAS został uznany za mało ważny, więc jego dokładnego przeglądu dokonywali sami inżynierowie Boeinga. Inspektorzy FAA nie dokonali natomiast niezależnej weryfikacji. Zwłaszcza że mieli być ciągle naciskani przez swoich szefów, aby przyśpieszyć prace i delegować jej jak najwięcej ludziom z koncernu. Bardzo na tym zależało Boeingowi, który chciał jak najszybciej mieć konkurencyjną ofertę wobec A320neo. - Nie przeprowadzono pełnej i dokładnej weryfikacji dokumentów. Wszystko pośpieszano, aby zdążyć na konkretną datę - mówi dziennikowi anonimowo inspektor FAA. Miało dojść do tego, że menadżerowie sami podpisywali dokumenty, choć powinni to zrobić inspektorzy po weryfikacji.

Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Boeing 737 Max 8 w barwach LOT. Prezentacja nowego nabytku firmy. Warszawa, Okęcie, 2 grudnia 2017 Fot. Przemek Wierzchowski / Agencja Gazeta

Znacznie MCAS zbagatelizowano

System MCAS był jednym z tych, którymi zajmował się sam Boeing. Okazuje się, że wbrew temu, co napisano w dokumentacji, może on zmienić położenie sterów cztery razy bardziej niż początkowo założono. Jak pisze "Seattle Times", zmiany prawdopodobnie wprowadzono po testach w locie, ale nie odnotowano tego w dokumentach, a inspektorzy FAA nie mieli okazji tego sprawdzić. MCAS po wykryciu groźnej sytuacji nie zmieni tak zwanego trymu steru poziomego o 0,6 stopnia, ale o 2,5 stopnia. Oznacza to wprowadzenie stałej poprawki do pozycji steru. Nie jednorazowe ruszenie nim, ale ustawienie go na stałe pod nieco innym kątem, aby każdy ruch wykonywany sterami przez pilotów był od razu skorygowany. Załoga może ręcznie cofnąć zmianę, ale najpierw musi wiedzieć, że do niej doszło. Co więcej, nawet jeśli piloci to zrobią, a MCAS będzie dalej wykrywał sytuację bliską przeciągnięcia, to ponownie wprowadzi poprawkę. Mogą się one nakładać na siebie. Na przykład jeśli za pierwszym razem system zmieni trym o 2,5 stopnia, a piloci cofną to o 2 stopnie, to za drugim razem trym będzie zmieniony już o maksymalnie trzy stopnie.

Dodatkowo system działa w oparciu o tylko jeden czujnik kąta natarcia porównujący pozycję skrzydła do kierunku ruchu samolotu. B737 MAX ma je dwa, ale z jakiegoś powodu MCAS zaprojektowano tak, aby korzystał tylko z jednego. Choć mógłby porównywać wskazania obu, w celu uzyskania większej precyzji. Dawałoby to też możliwość wykrycia awarii jednego z czujników, gdyby oba przekazywały mocno różniące się informacje.

Rozmówcy "Seattle Times" twierdzą, że gdyby inspektorzy FAA byli świadomi tych dwóch spraw, to najpewniej uznaliby MCAS za znacznie ważniejszy system, który może w razie usterki sprowadzić na samolot ryzyko katastrofy. Wówczas mogliby sami dokonać jego dokładniejszej weryfikacji i najpewniej wymusić pobieranie informacji z dwóch czujników oraz dokładniejsze poinformowanie linii lotniczych i pilotów o jego działaniu. Można też było wprowadzić algorytm sprawdzający poprawność działania czujników jeszcze podczas kołowania na ziemi, kiedy wiadomo, co powinny wskazywać.

Lion Air Boeing 737-8 MAX Lion Air Boeing 737-8 MAX Gusti Fikri Izzudin Noor

Usterka czujnika ujawniła słabość MCAS

W ten sposób przez niedoskonały system kontroli przedostał się groźny błąd. Przez kilka lat B737 MAX latały pomimo tego bezpiecznie, choć teraz wychodzi na jaw, że piloci wiele razy zmagali się z niezrozumiałymi dla nich interwencjami MCAS. Szczęście wyczerpało się jednak w październiku 2018 roku w Indonezji. Według ujawnionych dotychczas informacji ze śledztwa staje się jasne, że w rozbitym samolocie doszło do awarii jednego z czujników wskazujących kąt natarcia. Niestety akurat tego, z którego informacje pobierał MCAS. Stało się to jeszcze podczas przedostatniego lotu maszyny, jednak wówczas załoga sobie poradziła z sytuacją i odłączyła automatyczną korekcję trymu. Problem zgłoszono i technicy podczas nocnego postoju sprawdzili system, przeczyścili czujniki i wydawało im się, że problem rozwiązali.

Niestety tuż po ostatnim starcie maszyn okazało się, iż byli w błędzie. Czujnik nadal był uszkodzony. MCAS otrzymywał informację, iż samolot jest bliski przeciągnięcia, więc dokonywał maksymalnej korekty trymu. Zaskoczona załoga kontrowała to, ale czujnik nadal był uszkodzony. MCAS ponownie dokonywał korekty. I tak 21 razy. Piloci nie rozumieli, co się dzieje i do końca lotu wertowali instrukcje na wypadek usterek. Boeing twierdzi, że jest tam procedura odpowiednia na taki wypadek i załoga powinna po prostu wyłączyć systemy automatycznie korygujące trym. Tak mieli sobie radzić z MCAS piloci innych B737 MAX, kiedy byli zaskakiwani jego działaniem.

Rozmówcy "Seattle Times" twierdzą jednak, że wskazana przez koncern procedura dotyczy sytuacji, kiedy elektronika stale wychyla stery. MCAS robi to natomiast raz po razie i za każdym razem dało się to ręcznie skontrować. Piloci mogli być więc zagubieni. Ostatecznie maszyna rozbiła się po tym, jak pilot przekazał stery mniej doświadczonemu pierwszemu oficerowi, aby samemu poszukać odpowiedzi w instrukcjach. Młodszy pilot dwa razy za słabo skontrował MCAS, przez co wprowadzone zostały wspomniane kumulujące się poprawki i samolot wszedł w nurkowanie. Kapitan w ostatnich sekundach złapał za ster i mocno go pociągnął do siebie, starając się wzbić maszynę w górę. Było już jednak za późno.

Nie wiadomo jeszcze, czy tak samo wyglądał scenariusz katastrofy w Etiopii, jednak zapis zachowania samolotu w ostatnich minutach jest podobny do tego z katastrofy w Indonezji. To podobieństwo było tym, co popchnęło większość państw i ostatecznie również USA, do uziemienia B737 MAX.

Etiopia. Katastrofa samolotu Ethiopian Airlines Etiopia. Katastrofa samolotu Ethiopian Airlines Fot. Mulugeta Ayene / AP Photo

Ograniczanie kosztów skróciło szkolenia

Ponieważ Boeing i, co za tym idzie, automatycznie FAA zakwalifikowali system MCAS za mało ważny i mający działać tylko w ekstremalnych sytuacjach, koncern uznał, że nie musi informować o jego istnieniu pilotów. Stwierdzono, że wspomniana procedura na wypadek awarii elektronicznego trymu jest w pełni wystarczająca. Boeing starał się do minimum zmniejszyć długość szkolenia dla załóg przesiadających się ze starszych B737 na B737 MAX. Było to podkreślane w ofercie dla linii lotniczych jako wielka zaleta ograniczająca koszty. Piloci mieli czuć się w kokpicie nowych maszyn jak w domu. Sam samolot miał się zachowywać w powietrzu tak samo jak starsze modele, ponieważ problemy wynikające z innego położenia silników miał rozwiązywać MCAS. Formalnie B737 MAX uznano za ten sam typ co starsze B737, przez co za szkolenie wystarczyła godzina z tabletem.

O istnieniu MCAS Boeing poinformował linie lotnicze i pilotów dopiero po katastrofie w Indonezji. Zaczęto też prowadzić prace nad poprawkami oprogramowania i procedur pod nadzorem FAA. Planowano je wprowadzić w połowie tego roku. Po aktualizacji oprogramowania MCAS ma pobierać informacje z obu czujników i je porównywać, ma mieć ograniczoną możliwość ruchu sterami oraz ma uruchamiać się tylko raz w danym czasie. Wszystkie te poprawki są wyraźną reakcją na te ryzyka, które wymieniali rozmówcy "Seattle Times". Wskazują też na to, że Boeing dobrze rozumiał, jaki jest problem z MCAS już po pierwszej katastrofie.

Sprawa być może rozeszłaby się po kościach, gdyby nie rozbił się etiopski B737. Ponieważ jednak doszło do tej katastrofy, to pojawiają się bardzo niewygodne pytania pod adresem Boeinga i FAA. Nie tylko o to, dlaczego doprowadzono do takiego przeoczenia podczas certyfikacji B737 MAX, ale też dlaczego nie dość zdecydowanie zareagowano na pierwszą tragedię, najwyraźniej starając się załatwić sprawę po cichu. Chęć przeprowadzenia własnej analizy bezpieczeństwa przez europejskich i kanadyjskich inspektorów staje się w tej sytuacji zrozumiała.

Ethiopia Plane Crash Boeing Ethiopia Plane Crash Boeing Fot. Ted S. Warren / AP Photo

Czas turbulencji przed Boeingiem i FAA

Cała afera z B737 MAX złowieszczo przypomina opisaną już przez nas historię amerykańskich samolotów pasażerskich DC-10 w latach 70. Wówczas też nie dość zdecydowanie zareagowano na ujawnienie potencjalnie katastrofalnej wady nowego samolotu. Kierownictwo FAA i koncern McDonell Douglas zawarło wówczas "dżentelmeńską umowę" po pierwszym wypadku (na szczęście bez ofiar). Zmiany w wadliwych drzwiach luku bagażowego miały zostać wprowadzone bez rozgłosu, jednak robiono to za wolno i niedokładnie, co doprowadziło do drugiego wypadku, tym razem tragicznego. Co więcej - podczas śledztwa wyszło na jaw, że o potencjalnie katastrofalnej wadzie wiedziano jeszcze zanim FAA wydało DC-10 certyfikat bezpieczeństwa.

Doprowadzenie do powtórki takiej historii kosztującej życie tylu osób na pewno zmieni nastawienie reszty świata do Boeinga i FAA. Odbudowanie zaufania nie będzie łatwe. Bardzo prawdopodobne są też pozwy oraz dochodzenia, które mogą wykazać jeszcze więcej problemów.

Zwiastuje to też straty finansowe dla amerykańskiego koncernu. Zapowiedziane poprawki w MCAS mają zostać wprowadzone do kwietnia. Wówczas być może FAA wyda zgodę na wznowienie lotów B737 MAX. Będzie ona jednak ograniczona tylko do USA. Zapowiedziane oddzielne weryfikacje w Kanadzie i UE mogą zająć kilka dodatkowych miesięcy, co oznacza dalsze straty. Inne państwa też mogą pójść tym tropem.

Pomimo tego Boeing z powodu obecnej afery nie upadnie, a B737 MAX nie zostaną wycofane. Na pewno straci jednak część rynku na rzecz A320neo.

Więcej o:
Komentarze (238)
Boeing B737 MAX nie był porządnie sprawdzony. Błąd w samolocie starano się ukryć
Zaloguj się
  • zraluk7

    Oceniono 89 razy 81

    Jak to się stało, że LOT bez żadnego przetargu i konkurencji po prostu kupił MAXy? Co miał z tym wspólnego lobbysta Boeinga z komisji Smoleńskiej Pan Bereczyński?

  • cmok_wawelski

    Oceniono 68 razy 56

    Bardzo rzeczowy art. Dziekuje. B dobrze sie czyta.
    Nastapila wpadka, Boeing dostanie po akcjach i wyplaci miliony. Cala akcja bedzie kosztowala miliardy, byc moze stanie sie przyczynkiem do kryzysu gospodarczego w USA, do ktorego maja tez szanse doprowadzic chaotyczne rzady szalonego i chamskiego Trumpa + dodatkowo wyplyniecie jego wielu afer - jak plamy na wodzie po wrzuceniu z nabrzeza kibla.

    Ale dlaczego w jakoby europejskim panstwie rzadzanym przez partie JAKOBY PRAWA I SPRAWIEDLIWOSCI nadal dziala L-E-G-A-L-N-I-E komisja badajaca katastrofe lotnicza, skladajaca sie z historyka-polityka i ekipy podobnych wariatow ktorzy biora kase i wymyslaja banialuki? Przeciez to jest kryminal i PRAKTYCZNIE WSZYSCY przeszli albo przechodza nad tym do porzadku dziennego?

  • darek638

    Oceniono 36 razy 34

    Przygnębiający artykuł. W samolotach tak pisano zawsze było najważniejsze
    bezpieczeństwo. Ten czas już minął. Teraz najważniejsze są oszczędności i pośpiech.
    Czy są granice igrania życiem?

  • totula

    Oceniono 27 razy 25

    Widać, że autor się przyłożył - dobry artykuł i dużo ważnych szczegółów. Brawo

  • feurig59

    Oceniono 31 razy 25

    Kasa, kasa, kasa.
    Szybciej, wiecej, mocniej, bardziej.
    Jak rak toczy caly swiat

  • kac

    Oceniono 25 razy 23

    Kiedyś firmami i decyzjami kierowali inżynierowie. Dzisiaj decyzje podejmują menadżerowie i biznesmeni dla których "excel" jest jedynym wyznacznikiem. Problem w tym, że Ci ludzie poza finansami nie znają się na niczym a decydować chcą o wszystkim.
    Dopóki specjalistów od excela nie odsunie się od samowładnego zarządzania firmami,
    ludzie będą ginąć.

  • cmok_wawelski

    Oceniono 27 razy 21

    Lepsze znowu okazalo sie wrogiem dobrego. Oraz ze diabel siedzi w szczegolach.

    Pierwsze pasazerskie samoloty odrzutowe, brytyjskie De Havilland Comet - dla zachecenia pasazerow do podziwiania ladniejszych widokow z wyzszej wysokosci - mialy prostokatne okna. Po tym jak kilka ich spadlo rozpoczela sie era prawdziwych sledztw wypadkow lotniczych i dopiero po zanurzeniu pelnowymiarowego kadluba 'Comet-a' w cisnieniowym basenie zeby zasymulowac cisnienia zwiazane z hermetycznym samolotem na wysokosci. I dopiero wtedy okazalo sie, ze pekniecia kadluba zaczynaly sie w naroznikach tych 'panoramicznych' okien.
    Ale do tego trzeba bylo tegich naukowcow a nie doktorow i profesorow od parowek i puszek...

  • maklik

    Oceniono 20 razy 20

    A stara, dobra maksyma mówi jasno:
    If you think safety is expensive, try an accident.

  • jack_flash

    Oceniono 22 razy 18

    Boeing przejechal sie na programie B787. Nie bylo ich stac na kontynuacje B797 stad B737Maxx zaraz po B737NG.
    Decyzja o przerobce kadluba 737 i wstawieniu duzych silnikow musiala byc podjeta na nawyzszym szczeblu. Podjrzewam, ze buiro konstrukcyjne nie bylo zbyt szczesliwe z tego powodu.
    Ta maszyna powinna zostac uziemiona na zawsze. Z reszta wydaje mi sie, ze tak bedzie. USA to panstwo prawa, Kongres juz powolal komisje do zbadania powiazan FAA i Boeinga. Do tego FBI rozpoczelo sledztwo.
    Wystarczy, ze linie lotnicze zaczna oddawac samoloty, bo zalogi i pasazerowie juz nie chca miec z nimi nic wspolnego. To bedzie koniec B737Maxx, a moze i Boeinga. Chyba, ze rzad amerykanski ich wykupi.

Aby ocenić zaloguj się lub zarejestrujX