Pandemia koronawirusa zburzyła świat, jaki znaliśmy dotychczas. Jednocześnie rozpoczęła procesy, których skutki możemy odczuwać bardzo długo. Wszyscy jesteśmy uczestnikami przełomowego momentu - zastanawiamy się, jak pandemia wpłynie na nasze dalsze życie.
W jaki sposób zmieni sytuację w służbie zdrowia, w szkołach, na rynku pracy? Co pandemia oznacza dla podróżowania, turystyki i spędzania wolnego czasu?
W cyklu wywiadów pod hasłem "Jak będzie" w Gazeta.pl eksperci w jasny i konkretny sposób nie tylko postarają się zdiagnozować to, co dzieje się wokół nas. Wspólnie zastanowimy się nad tym, czego możemy spodziewać się w perspektywie najbliższych miesięcy, a nawet lat.
***
Grzegorz Sroczyński: "Polski system ochrony zdrowia w pełni pokrywa to, na co nie stać bogatych" - powiedziałaś w debacie Klubu Jagiellońskiego. Co to znaczy?
Maria Libura: Że nasz system jedno robi dobrze - zapewnia to, co najdroższe. Co prawda tylko wycinkowo. W morzu niedomagań i braków pojawiają się takie wyspy dostępności, na przykład mamy bardzo dobre szpitale, niektóre to europejska czołówka.
I to jest wygodne dla bogatych?
Tak. Bo jeśli jesteś na przykład adwokatem i zarabiasz 15 tysięcy miesięcznie, to głównie tego od systemu potrzebujesz. Kolejka do gastrologa? Płacisz 150 zł i idziesz prywatnie. Rehabilitacja kolana po jakimś wypadku? Dwadzieścia zabiegów po 120 zł każdy - też cię bez problemu stać. A jak ci się przytrafi poważna choroba i potrzebujesz chemioterapii za 200 tysięcy - gdzie już byłbyś finansowo za krótki - to masz szansę, że dostaniesz to od państwa na światowym poziomie prędzej niż kanałowe leczenie górnej czwórki.
Czyli to, co na nie stać bogatych, jest dostępne?
I przeważnie dobrej jakości. To jeden z większych paradoksów polskiej służby zdrowia i muszę powiedzieć, że zobaczyłam to wyraźniej w związku z osobistymi doświadczeniami. Zaangażowałam się w organizowanie nowych form opieki dla osób cierpiących na choroby rzadkie, bo sama mam córkę z rzadką chorobą genetyczną i dość szybko zorientowałam się, że w Polsce łatwiej uzyskać refundację jakiejś drogiej terapii niż dostęp do tak prostej rzeczy jak fizjoterapia. Czyli tam, gdzie masz do czynienia ze świadczeniami drogimi lub relatywnie drogimi, to nagle pojawiają się te wyspy dostępności, natomiast w tych obszarach, gdzie zamożniejsi Polacy z dużych miast są w stanie sobie kupić usługi komercyjnie, bo one są relatywnie tanie w stosunku do ich zarobków - jak wizyta u specjalisty lub rehabilitacja - tam pojawiają się luki, których system nie widzi.
Drogie procedury są dostępne i na niezłym poziomie, a te tańsze i prostsze - niedostępne? To chyba bez sensu?
Zależy z czyjego punktu widzenia. Osoby zamożniejsze mogą z tym systemem jakoś żyć i nie bardzo naciskać na zmiany. Jak spojrzymy na wszystkie wydatki państwa na publiczną służbę zdrowia, to one mają w Polsce kształt odwróconej piramidy. Wydajemy bardzo dużo na opiekę szpitalną - czyli na procedury drogie i skomplikowane - a bardzo niewiele na całą resztę, na przykład na AOS.
AOS?
Ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Chodzi o te wszystkie miejsca, gdzie są gigantyczne kolejki, które co jakiś czas opisują media. Oczywiście opieka szpitalna na całym świecie jest droga, więc przy polskim poziomie wydatków na zdrowie problem nie polega na tym, żeby zabrać środki szpitalom i przesunąć na AOS, tylko po prostu trzeba zwiększyć wydatki w tych "dolnych" częściach systemu .
To jeszcze raz: polski system w pełni pokrywa to, co jest najdroższe?
Żaden system ochrony zdrowia nie pokrywa wszystkich dostępnych terapii. Jednak paradoksalnie to, co wykracza poza perspektywę finansową osób zamożniejszych, jest oferowane w systemie publicznym często w niezłej jakości. Najlepiej z tym dostępem jest w obrębie kilku wielkich miast.
To pewnie stąd się biorą te nagłe odkrycia z facebooka: "Ludzie! Byłem parę dni w szpitalu i było spoko, z naszą służbą zdrowia nie jest tak źle, jak piszą w gazetach". Albo: "Sale świeżo po remoncie, personel mega kompetentny, złego słowa nie można powiedzieć". Plus opowieści o światowych sukcesach polskich lekarzy.
One są absolutnie prawdziwe. Są dziedziny, w których mamy świetne wyniki, szczególnie w największych ośrodkach, w których polska medycyna cieszy się dużym prestiżem na świecie z powodu wysokiego poziomu kompetencji lekarzy i całych zespołów. Więc owszem - mamy świetnych specjalistów. Tylko pytanie, dla kogo oni są dostępni? Bo jako całość ten system oczywiście jest fatalny i powoduje skrajne nierówności w dostępie do leczenia. Na przykład w klasach niższych masowo produkuje niepełnosprawnych.
Jak to?
Polska znalazła się w światowej czołówce amputacji kończyn dolnych. Ciekawa wiadomość, prawda? Istotną grupę stanowią tu pacjenci z tzw. stopą cukrzycową. Po prostu niedofinansowanie całego "dołu" systemu powoduje, że pacjent z cukrzycą trafia do lekarza za późno, dostaje jakieś leki, ale nie rozumie, jak powinny być stosowane, nikt go nie prowadzi, a systematyczna kontrola jest trudna na przykład z powodu kolejek. Wedle raportu NFZ blisko 80 proc. pacjentów z cukrzycą, którzy w 2018 roku przeszli tzw. dużą amputację, nie miało w 2017 roku udzielonego świadczenia w poradni diabetologicznej!
Zaniedbali cukrzycę i im obcięto stopy?
Zaniedbali? No to zależy jak na to patrzeć. Jest taka modna zbitka słów, że pacjent jest "współodpowiedzialny za własne leczenie", powinien być "partnerem lekarza", pojawia się też taki termin z angielskiego "adherencja". Tyle że pacjent z niską świadomością zdrowotną nie rozumie ryzyka choroby, ani znaczenia zaleceń, nie docenia ich wagi. Poza tym łatwo pouczać o "zmianie stylu życia", gdy pracodawca oferuje ci karnety do klubu fitness, stać cię na konsultacje u dietetyka, a w bufecie masz opcję dań "fit" na lunch. Gorzej, gdy ktoś pracuje w kiepskich warunkach, na dietę pudełkową go nie stać, a po powrocie do domu jest tak zmęczony, że sięga po tanie, gotowe dania. Więc taki pacjent ma powikłania, pojawia się tzw. stopa cukrzycowa. I co się dzieje dalej? Ta stopa cukrzycowa też bywa nieprawidłowo leczona, bo w systemie publicznym szwankuje pielęgnacja tego typu ran. A na końcu tej drogi jest chirurg i amputacja. Czyli produktem finalnym tego systemu jest osoba niepełnosprawna na rencie, choć gdyby system działał inaczej, to ona mogłaby pracować i cieszyć się życiem.
Czyli jak masz 150 zł na wizytę u specjalisty i świadomość, że cukrzyca to poważna rzecz, to problem ogarniesz, przejdziesz na dietę pudełkową, zatrudnisz trenera personalnego? A jak cię nie stać i musisz to uzyskać od systemu publicznego - a w zasadzie wyszarpać - to nie ogarniesz?
Za to system sfinansuje ci niezłego chirurga, który w szpitalu zrobi ci amputację na bardzo dobrym europejskim poziomie. Wedle NFZ koszty amputacji przeprowadzonych u pacjentów z cukrzycą rosną, w 2018 roku wyniosły 78 mln zł.
To "wyszarpywanie" świadczeń od systemu publicznego jest łatwiejsze w dużych miastach. Jeżeli mieszkasz w Warszawie i masz tzw. kompetencje zdrowotne, to jesteś w stanie się leczyć również wtedy, kiedy nie masz kasy.
Kompetencje zdrowotne?
Kompetencje, które pozwalają odszukać wiarygodne informacje o zdrowiu, dobrze je zinterpretować, a następnie zastosować w praktyce. To jest bardzo zróżnicowane w zależności od edukacji i klasy społecznej. My w Polsce bardzo nie lubimy mówić o różnicach klasowych i rozmaite raporty zdrowotne zwykle odnoszą się do poziomu wykształcenia, co tak naprawdę pełni funkcję maskowania różnic klasowych. Natomiast w krajach Zachodu o klasach społecznych mówi się wprost i nikt nie uważa, że to relikt komunizmu.
Dlaczego to ważne?
Bo widzenie różnic między klasami społecznymi pozwala rozumieć rzeczywistość. Osoby lepiej wykształcone są w naszym systemie ochrony zdrowia dodatkowo uprzywilejowane, bo korzystanie z niego wymaga bardzo wysokiej świadomości zdrowotnej, kompetencji i uporu. Ten system generalnie odpycha i nieustanie cię namawia, żeby sprawy własnego zdrowia zaniedbać. Z papierami w te kolejki musisz się ustawiać sam, mieć na to czas i determinację, żeby nie odpuścić. Więc jeżeli ktoś już na starcie nie ma wysokiej świadomości zdrowotnej, jeśli w dodatku mieszka poza dużym miastem, a jego potrzeby zdrowotne konkurują z innymi potrzebami życiowymi - bo na przykład kiepsko zarabia i woli dziecku coś kupić, niż wydać na bilet kolejowy do miasta, gdzie jest przychodnia specjalistyczna - to wówczas pojawia się duże prawdopodobieństwo, że zaniedbania urosną. I skończy się to właśnie taką przedwczesną utratą sprawności.
Dlaczego nasz system jest tak głupio ustawiony? Celowo?
Nie. To się niestety w pewnym sensie samo robi. Dryf systemowy.
Samo?
Nie jest tak, że ktoś to zaplanował: zrobimy system przyjazny dla zamożnych, a resztę odepchniemy. To zjawisko zostało dość dobrze opisane przez badaczy systemów zdrowia na świecie i ma swoją nazwę: elityzm. Systemy zdrowia są kształtowane przez osoby wywodzące się dokładnie z tych samych klas - średniej albo wyższej. To są eksperci mieszkający w dużych miastach i pracujący w instytucjach, gdzie się nieźle zarabia. I oni nie spotykają się w swoim życiu z wieloma problemami klas niższych, mogą nawet nie być ich świadomi. Często wymyślają reformy, które odpowiadają na potrzeby ich własnej grupy społecznej. Jak powiedział kiedyś dr Robert Graboyes, badacz innowacji w systemach ochrony zdrowia, największym problemem polityki zdrowotnej jest to, że eksperci od polityki zdrowotnej kształtują ją z myślą o sobie samych. W Polsce to zjawisko chyba też występuje: eksperci mają przed oczami wielką ślepą plamę i stosują rozmaite narracje, które ich w tym utwierdzają.
Jakie narracje?
Statystyki czasem coś pokazują. Weźmy taką informację: oczekiwana dalsza długość życia 30- letniego mężczyzny z niższym wykształceniem jest u nas o 12 lat krótsza niż mężczyzny z wykształceniem wyższym. Pojawia się taka statystyka, trudno jej zaprzeczyć, jakoś trzeba to wyjaśnić. I natychmiast wyskakuje narracja, która w zasadzie nie występuje w poważnych dyskusjach o zdrowiu publicznym w Europie, ale za to świetnie funkcjonuje w Polsce - że oni sami są sobie winni, ich problem. To jest mniej więcej taki dyskurs: Aha, no właśnie, to są osoby, które nie potrafiły wziąć odpowiedzialności za własne zdrowie.
I to jest bullshit?
Brzmi dobrze, ale to okrągłe stwierdzenie tak naprawdę zasłania problem. Tu doskonale sprawdza się przysłowie, że ubogim zawsze wiatr w oczy, bo przy niskich dochodach znacznie trudniej jest prowadzić zdrowe życie: ze względu na charakter pracy, ceny zdrowych produktów, brak czasu. Częściej więc chorują, a wówczas napotykają na poważniejsze niż klasa średnia i wyższa bariery w dostępie do leczenia. Stereotyp, że 'oni sami sobie na to zasłużyli", pozwala unikać pytania o odpowiedzialność elit za nierówności w zdrowiu. A biedniejsi nie tylko częściej chorują, ale też ponoszą cięższe konsekwencje w wyniku swoich problemów zdrowotnych.
W przestrzeni publicznej często pojawia się argument pijaństwa dołów społecznych: nadużywają alkoholu, nie dbają o siebie, więc umierają szybko itd. Tymczasem mamy dobre badania międzynarodowe dotyczące choroby alkoholowej, które prowadzą do zaskakujących wniosków. Okazuje się na przykład, że statystycznie zamożniejsi i lepiej wykształceni piją więcej, bo po prostu ich stać, a jednocześnie odczuwają mniejsze skutki zdrowotne związane z nadużywaniem alkoholu.
Zaraz. Zamożni alkoholicy piją więcej, ale nie chorują tak poważnie jak alkoholicy z klasy niższej?
Tak. Bo zamożny alkoholik z klasy wyższej jest w stanie korzystać skuteczniej z pomocy medycznej i chronić się dość długo przed skutkami uzależnienia. Poza tym nie traci tak łatwo pracy, bo ma lepszą sieć kontaktów społecznych i otoczenie dłużej go toleruje, a nawet holuje przez to pijane życie. Pijący adwokat nie wyleci tak szybko z pracy w kancelarii jak robotnik, który przyjdzie narąbany na budowę i szybko wpadnie w spiralę: utrata pracy, przejście na zasiłek, picie. Spirala społecznej degradacji w przypadku robotnika pojawia się przy znacznie mniejszym poziomie picia.
Inny przykład: kobieta nie zgłosiła się na USG piersi i mammografię, mimo że lekarz rodzinny wyczuł przy badaniu jakiegoś guzka, wypisał jej jedno, drugie i trzecie skierowanie, a ona latami się nie zgłaszała. W końcu rak piersi był tak zaawansowany, że umarła i zostawiła czworo dzieci. "To bardzo smutne, ale jednak co za głupota! Sama sobie winna!" - to myślenie nie bierze pod uwagę, że ona mieszkała 150 km od ośrodka, gdzie miała tę wyznaczoną wizytę u specjalisty, a czworo dzieci pod opieką oznacza silną konkurencję różnych celów życiowych, co może powodować, że własne zdrowie odkłada się na później. Pomijanie różnic między klasami społecznymi powoduje, że można wszystko tłumaczyć cechami jednostki. Ktoś sam zaniedbał, był nieodpowiedzialny.
I tak w Polsce robimy? Spychamy odpowiedzialność na jednostki?
A jednocześnie zdejmujemy odpowiedzialność z systemu, który jest źle ustawiony. Oczywiście, jesteśmy odpowiedzialni za własne zdrowie, to jest oczywistość, można ją powtarzać, podobnie jak to, że w czasie mrozu trzeba włożyć czapkę. Tylko u nas często się to powtarza komuś, kto nie ma czapki. Syndrom Marii Antoniny w polityce zdrowotnej.
Wszędzie w krajach wysokorozwiniętych idea społecznych determinantów zdrowia, która pozwala takie zależności uchwycić i opisać, jest powszechna. Jak się czyta dokumenty unijne, to słowo "nierówności" tam się pojawia co i rusz, ale u nas te fragmenty są uważane za niepotrzebny ozdobnik. "Ok, coś tam napisali o tych nierównościach, musieli napisać, bo u nich to rytuał". Ewentualnie - to wariant łagodniejszy omijania problemu - "aha, pewnie chodzi o nierówności regionalne". I dyskusja się często sprowadza do różnic między regionami, które de facto w polskich warunkach maskują zwykle nierówności społeczne.
Czy da się wprowadzić jakąś prostą reformę, która ten system uzdrowi?
Nie. Marzenie o prostej reformie to kolejny przykład narracji, która pozwala nam zaciemniać rzeczywistość. Dzięki temu można wielu rzeczy nie widzieć i poszukiwać w nieskończoność pięknych, eleganckich i ogólnikowych rozwiązań, którym wszyscy przyklasną. Prawdziwa reforma będzie długa i trudna, gdyż ujawni wiele braków i konfliktów, stawiając rządzących, zawody medyczne i społeczeństwo przed trudnymi wyborami..
No ale jest chyba coś, co należałoby poprawić najbardziej?
Nie wiem, czy jest taka jedna rzecz. Być może to "coś" najlepiej nazwał dr Michał Zabdyr-Jamróz z Uniwersytetu Jagiellońskiego, który uważa, że system służby zdrowia w Polsce charakteryzuje się strukturalnym egoizmem.
Strukturalny egoizm? Czyli?
W ramach jednej z reform naszego systemu wprowadzono konkurencyjność podmiotów walczących o kontrakty. Konkurencyjność miała zapewnić poprawę jakości, szkopuł w tym, że niektóre świadczenia wyceniono dobrze, a inne – zbyt nisko. W rezultacie pojawiła się konkurencja, choć w nieco innym obszarze: każdy szpital czy przychodnia próbowały wyrwać dobrze wycenione procedury i tak skonstruować swoją ofertę, żeby wyjść na tym jak najlepiej. A te gorzej wyceniane procedury niech robi ktoś inny. W międzyczasie ten system się co prawda rozmył i zmienił po licznych przeróbkach, ale nadal jest to system, który nie skłania różnych jego uczestników do współpracy, tylko nastawia ich antagonistycznie.
Bo szpital szpitalowi wilkiem?
System nie skłania, żeby dzielić się wiedzą, rozwiązaniami, dobrymi praktykami.
Były dyrektor szpitala wolskiego Marek Balicki mówił kiedyś w Gazeta.pl tak: "A teraz powiem wam prawdę, szanowni pacjenci. Jako dyrektor szpitala miałem obowiązek wasze zdrowie mieć w nosie. Liczyliście się dla mnie jako procedury medyczne".
Balicki jako jeden z pierwszych alarmował, że tak ustawiony system się zawali. Tylko jaki z tego jest wniosek? Gracz uczestniczy w grze tak, jak pozwalają reguły. To nie dyrektor szpitala w pojedynkę ma reformować system. Jeśli się go zmusza do wyszarpywania lepiej wycenianych procedur, to nic dziwnego, że tak robi.
Czy w czasie pandemii coś szczególnego wylazło spod dywanu? Czy jakiś problem obecnego systemu objawił się w pełnej krasie?
Wieloetatowość. Nawet trafiła na chwilę na czołówki serwisów informacyjnych. Koronawirus pokazał bezpośrednie zagrożenie, jakie się z tym wiąże. Nagle okazało się, że pielęgniarka, lekarz czy ratownik medyczny przenosi wirusa między wieloma placówkami, w których pracuje.
Czy sytuacja, że lekarz czy pielęgniarka pracują u nas w trzech miejscach równocześnie, to nie jest ewenement na skalę światową?
W krajach Zachodu zjawisko dual practice - podwójnego zatrudnienia, a my mamy często nawet poczwórne - traktuje się z uwagą, bo może ono sygnalizować jakąś patologię w systemie. I się bada, skąd to zjawisko się bierze, ogranicza jego negatywne konsekwencje. WHO poświęciła temu raport. U nas tak to sobie trwa od lat i nie przykuwa wystarczającej uwagi.
Może bez tej wieloetatowości system w ogóle by nie działał? Bo po prostu jest za mało lekarzy i pielęgniarek, więc muszą pracować w wielu miejscach na raz?
Kryzys kadrowy jest faktem. Żeby zakontraktować określone świadczenia trzeba zatrudnić określoną liczbę lekarzy takiej czy innej specjalności. Zresztą jak się przyjrzeć temu zjawisku bliżej, to wychodzą dziwne rzeczy: lekarz ma etat w jednym publicznym szpitalu, dyżuruje w drugim publicznym szpitalu i jeszcze dorabia w jakiejś przychodni - też publicznej. Czyli wszystkie te kawałki składające się na cały etat są w systemie publicznym, każda placówka opłaca pewne grono lekarzy, ale każdego tylko w kawałku.
I po co tak?
Dzięki takiej kombinatoryce przy obecnej strukturze systemu mogą działać oddziały np. w mniejszych ośrodkach. Poza tym wieloetatowość przez jakiś czas pozwalała na przykrywanie problemu niskich płac. Bo mamy beznadziejne zarobki, ale pielęgniarce pozwalamy, żeby po pracy poszła jeszcze do DPS-u czy do prywatnej przychodni. Wreszcie - i to też ważne - dzięki wieloetatowości mógł rozkwitnąć system komercyjny, gdzie lekarze świadczą płatne usługi.
A jak jest z tym systemem komercyjnym w Polsce? Prywatne szpitale, przychodnie, sieci przychodni, pakiety ubezpieczeniowe. Może chociaż to działa jakoś rozsądnie?
Nie. Pacjenci sami decydują o kupnie świadczenia zdrowotnego ad hoc u różnych specjalistów i często są to zmarnowane pieniądze. Sektor wykorzystuje fakt, że pacjenci nie rozumieją, co jest im potrzebne i kupują często różne świadczenia nadmiarowo. Wielu zamożniejszych pacjentów miota się w sektorze komercyjnym od specjalisty do specjalisty, to jest taka nerwowa nadaktywność, z której niekoniecznie wynika systematyczne leczenie.
I dlaczego tak się miotają?
Polacy od lat w badaniach międzynarodowych deklarują relatywnie niski poziom zaufania do lekarzy, podobnie jest z satysfakcją z uzyskanych porad. Ta nieufność może napędzać pielgrzymki po specjalistach. A do tego utrzymuje się u nas przekonanie, że jak się leczyć, to u specjalisty właśnie. Jak coś mnie kłuje w klatce piersiowej, to nie ma co iść do lekarza pierwszego kontaktu, muszę iść od razu do kardiologa - tak wielu myśli. I jak ich stać, to rzeczywiście idą. Co pozwala na utrzymanie dziwnego i niekoniecznie racjonalnie działającego sektora komercyjnych usług medycznych, który wzmacnia skrajny indywidualizm polskich pacjentów. Pacjent samodzielnie - na podstawie swojej ograniczonej wiedzy medycznej i tego, co wyczytał na internetowym forum - wybiera specjalistów, często też samodzielnie wybiera badania i kupuje je lub próbuje nakłonić lekarza do ich zlecenia. Taki system jeszcze bardziej marnotrawi zasoby niż system publiczny, marnotrawi w najgorszy możliwy sposób, bo nawet nastawione na zysk systemy komercyjne w USA tak nie działają. Ze względu na asymetrię informacji między pacjentem a placówką medyczną zakłada się, że musi istnieć jakiś pośrednik, który takiego pacjenta prowadzi. Ok, masz taki a taki problem, to idziesz do takiego specjalisty, te badania mają sens, a te nie mają sensu. W naszym systemie pacjenci powtarzają badania, które są im niepotrzebne, powtarzają niepotrzebne wizyty, wykupują też niepotrzebne zabiegi, które w ekstremalnych przypadkach mogą nawet być dla ich zdrowia szkodliwe.
Czyli te pieniądze, które idą z kieszeni ludzi zamożniejszych do systemu komercyjnego są po prostu źle wydane?
Bo nie są wydawane systemowo. Ktoś doznaje nagłego przypływu troski o własne zdrowie, idzie do trzech specjalistów, dostaje jakieś badania, płaci, bo go stać, ale jeśli ktoś tego nie koordynuje, to nie zawsze coś z tego wynika.
Ile w tym roku wydamy na publiczną służbę zdrowia?
Około stu miliardów złotych. Nakłady wzrosły, ale to wciąż za mało.
No to powiedzmy, że dorzucamy 50 mld zł do tej kwoty. I co się dzieje?
Z punktu widzenia pacjenta? Niewiele. Jeżeli nie wprowadzimy równocześnie zmian systemowych, to efekt będzie mizerny albo sytuacja nawet się pogorszy, gdyż utrwalą się złe rozwiązania. Weźmy dla przykładu wynagrodzenia - w obecnym systemie mamy bardzo duże nierówności płacowe i dorzucenie do niego dużych kwot bez zmiany dotychczasowej filozofii tylko by te nierówności wzmocniło.
Ordynator dostałby dwa razy więcej, a salowa - pięć złotych więcej?
Na przykład. Poza tym jeżeli się nie ureguluje relacji między różnymi elementami systemu - lekarzem rodzinnym, AOS-em i szpitalem - to samo zwiększanie budżetu może przynieść prawie nieodczuwalne skutki dla pacjentów.
To dorzucamy 50 mld i jakąś wielką reformę zarządzania systemem. I co?
Już mówiłam, żeby się odczepić od tego mitu prostej reformy zarządzania tym, co jest. Bo to pozwala unikać pytania podstawowego: po co w ogóle mamy system ochrony zdrowia?
No już wiemy, po co: żeby bogaci nie musieli płacić 200 tysięcy za leczenie raka.
Zakładam jednak, że nie jest to efekt zamierzony przez władze publiczne. Reforma musiałaby poważnie potraktować fakt, że powinniśmy mieć równy i powszechny dostęp do ochrony zdrowia dla wszystkich uprawnionych. I to powinno być miernikiem sukcesu. Obecny system nie jest na to nastawiony. Trzeba też ostrożnie podchodzić do pojawiających się z różnych stron propozycji reform, które po cichu zakładają, że wszystko zostanie, jak jest, a bogatszym pozwolimy się doubezpieczyć.
To załóżmy, że chcemy mieć model służby zdrowia zgodny z Konstytucją - łamaną w tym względzie od lat - i zaczynamy poważnie traktować te wszystkie "poczciwe bzdury" o równym dostępie do leczenia i solidaryzmie społecznym. I co dalej?
No to nie da się tego osiągnąć bez uporządkowania podstawowej opieki zdrowotnej. Chodzi nie tylko o zwiększenie roli lekarzy pierwszego kontaktu, ale też danie im do ręki nowych instrumentów, żeby naprawdę mogli prowadzić pacjentów i zajmować się przewlekłymi chorobami. W tej chwili lekarze rodzinni są łatwo dostępni, ciężko pracują, ale POZ - podstawowa opieka zdrowotna - systemowo nie spełnia swojej funkcji. Bo lekarze rodzinni mogą wypisać podstawowe leki, skierowania na pewną pulę badań. Ale brakuje im narzędzi, które pozwalałyby na skoordynowaną opiekę nad pacjentem, szczególnie z chorobą przewlekłą.
Jakich narzędzi?
Po pierwsze musieliby działać bardziej aktywnie, m.in. kontaktując się z pacjentami z grup ryzyka. Po drugie możliwość łatwej konsultacji pacjentów ze specjalistami. Teraz lekarz rodzinny niejednokrotnie wypisuje skierowanie i wypuszcza pacjenta w kolejkę, a chodziłoby o to, żeby sam miał możliwość skonsultowania przypadku ze specjalistą i co do zasady prowadził nieskomplikowane przypadki samodzielnie. Po trzecie: konieczny jest większy udział innych zawodów medycznych w praktyce lekarza rodzinnego, ważną rolę powinny odgrywać pielęgniarki, w tym pielęgniarki środowiskowe.
Czyli potrzebne są pieniądze, żeby je zatrudnić?
Tak. Duże pieniądze, bo zespół w przychodni POZ powinien być szerszy, powinien tam być również fizjoterapeuta i psycholog, niektórzy dorzucają do tego jeszcze dietetyka w związku z epidemią otyłości.
Ale jeśli pytasz o całościowe reformy: nie ma trzech śrubek, którymi wystarczy pokręcić i będzie dobrze. Bardzo mi przykro. Reforma ochrony zdrowia to jest tzw. problem złośliwy.
Złośliwy?
To specyficzna kategoria problemów: mają wiele przyczyn i jak się przystępuje do ich rozwiązywania, to nie bardzo wiadomo, jakie to rozwiązanie powinno być, a do tego zmieniają postać, ciągle mutują. I wydaje się, że reforma każdego systemu ochrony zdrowia należy właśnie do tej kategorii. Myślenie o trzech śrubkach to jest ten fałszywy menadżeryzm, że znajdziemy jakiś patent genialny, usprawnimy, zoptymalizujemy system w paru miejscach, to on zacznie hulać. W tych krajach, gdzie udało się zreformować ochronę zdrowia, to były dość powolne i żmudne procesy, które się w zasadzie nigdy nie kończą. Holandia jest podawana jako wzór, ale oni po drodze przeszli przez kilka spektakularnych błędów, które musieli odkręcać i cały system konfigurować na nowo. I teraz znowu się okazało, że w związku ze starzeniem się społeczeństwa system wymaga kolejnej rewizji.
Co to by znaczyło dla zamożnych, gdybyśmy zaczęli przestrzegać Konstytucji i zaczęli zmieniać system w stronę równego dostępu do leczenia? Że oni musieliby się ustawić w kolejkę?
A dlaczego?
Bo teraz idą do Luxmedu i omijają kolejki. Albo idą na „wizytę profesorską” za 300 zł, a potem profesor kieruje ich na operację.
Być może reforma w stronę równości dostępu do systemu spowodowałaby redukcję kolejek. Bo teraz część kolejek jest spowodowana niepotrzebnym odsyłaniem pacjentów do specjalistów.
A nie masz wrażenia, że trzeba tych specjalistów po prostu posadzić w publicznych przychodniach, a nie w "luxmedach"? Wyciąć ten sektor niepubliczny, który odsysa lekarzy, badania i procedury?
Ten sektor komercyjny jest już na tyle duży, że nie można go po prostu zamknąć. Raczej chodzi o to, żeby skoordynować jego działania z sektorem publicznym. Doprowadzić do jakiejś formy synergii. Dobrze widać w czasie pandemii, że w zasadzie nie wiadomo, jaką ma rolę sektor komercyjny, on nie jest w żaden sposób wpisany w logikę działania. Jeżeli mamy stan zagrożenia, to na mocy rozporządzeń szpitale prywatne też powinny być zobowiązane do takich czy innych działań. Skoro można w ciągu nocy wydać decyzję, że szpital publiczny zmienia się w jednoimienny dla COVID-19, to dlaczego szpital prywatny jest traktowany jako czysta działalność gospodarcza? Pandemia pokazała, że zdrowie jest obszarem bezpieczeństwa publicznego, a nie po prostu działalnością gospodarczą.
A krótkoterminowo to czego się spodziewać w polskiej służbie zdrowia? Za trzy miesiące, pół roku, rok?
Tsunami. Czyli można się spodziewać, że kłopoty i problemy zdrowotne, z którymi ludzie się nie zgłaszają teraz do lekarzy, wrócą falą uderzeniową, kiedy zniesione zostaną wszystkie restrykcje. Do służby zdrowia trafią pacjenci w stanie gorszym, niż gdyby tej przerwy na pandemię nie było. Co więcej, że jeżeli nadejdzie poważny kryzys gospodarczy to przełoży się na składkę, NFZ dostanie mniej pieniędzy i będzie jeszcze mniejsza chęć, żeby system rozsądnie reformować.
Czyli będzie coraz gorzej?
Ten system od lat działa według prostej zasady: zaniedbaj - spanikuj - powtórz. Czyli najpierw coś się przez lata psuje, potem jest panika spowodowana kryzysem i wrzawą medialną, jakieś nieskoordynowane wycinkowe próby naprawy, a potem następuje przyklepanie i zaniedbanie problemu aż do następnej burzy. 28-letnia lekarka umarła z wycieńczenia podczas 12-godzinnego dyżuru w przychodni tuż po tym, jak skończyła inną pracę. Głośna sprawa? Głośna. Każdy chyba słyszał. A potem się zapomina, że wieloetatowość to problem systemowy.
System zdrowia jest nie tylko bardzo złożony, ale kłębi się w nim też wiele wewnętrznych konfliktów interesów. W Polsce sam termin "konflikt interesów" brzmi źle i niepokojąco. A przecież one są nieuniknione. Myślę, że prawdziwe reformy systemu będą niemożliwe, dopóki te konflikty wewnątrz ochrony zdrowia nie zostaną oficjalnie wyjaśnione opinii publicznej.
Konflikty interesów? Jakie?
Weźmy znany dobrze problem styku sektora komercyjnego i publicznego. W niektórych krajach obowiązuje taka zasada: lekarz pracuje albo w systemie publicznym, albo komercyjnym, nie może odsyłać pacjentów z prywatnego gabinetu do publicznego szpitala, gdzie jest ordynatorem. Takie ograniczenie byłoby może dobre dla naszego systemu, ale narusza liczne interesy, nie tylko części lekarzy, ale też ich pracodawców. I spotka się z gigantycznym oporem. Dla władz publicznych to też kłopot, bo trzeba by tym specjalistom lepiej płacić w sektorze publicznym, a nie mrugać okiem, że dorobią do pensji na prywatnej praktyce. Od takich konfliktów interesów w naszym systemie aż się roi; wygodniej jest o nich nie mówić.
Czyli w zasadzie nic się nie da zrobić?
Da się. Tylko to są decyzje polityczne. Zdrowie jest nieuchronnie polityczne. Bo decyzja, jaki chcemy mieć system, czemu on ma służyć, musi zostać podjęta przez polityków i społeczeństwo, a nie przez ekspertów od zdrowia i menadżerów od zarządzania szpitalami, którzy mogą podpowiedzieć jak zrealizować cel, ale ustanowienie tego celu wymaga umowy społecznej. Zasób jest ograniczony i jego alokacja to czysta polityka. A wzywanie do "oddania zdrowia ekspertom" służy temu, żeby po raz kolejny nie rozmawiać o tym, co od lat się u nas pomija, ośmiesza i odsuwa - o równości, czyli o podstawowej przesłance tego systemu.
***
Maria Libura jest ekspertką ds. zdrowia, kierowniczką Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, działa też w Radzie Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Współpracowniczka Klubu Jagiellońskiego i "Nowej Konfederacji".
