Polscy lekarze, dr Paweł Wisz i prof. Piotr Suwalski, dokonali kilka tygodni temu historycznych wyczynów: przeprowadzili pierwsze w Europie zdalne operacje między dwoma szpitalami. Pytamy ich, na czym polegał technologiczny przełom, jakie były największe wyzwania oraz o to, jak dalej może rozwijać się medycyna zasilana w nowoczesne technologie.
Kacper Kolibabski, Next.Gazeta.pl: Jak wygląda operacja prowadzona zdalnie z odległości kilkuset lub kilku tysięcy kilometrów od strony technicznej? Co z opóźnieniami?
Dr n. med. Paweł Wisz: Zanim podjęliśmy się tej operacji, przeprowadzono szereg przygotowań. Musieliśmy być całkowicie pewni, że to będzie bezpieczne. Trzeba było spełnić mnóstwo technicznych wytycznych, aby przeprowadzić taki zabieg. Przy pierwszej operacji, we współpracy z policją, wydzielone było oddzielne łącze, które było zabezpieczane przez specjalistów od cyberbezpieczeństwa po jednej i po drugiej stronie. Absolutnie nie podjęlibyśmy się tego, gdybyśmy nie mieli tego przetestowanego.
Ale jakieś opóźnienie musiało jednak być…
PW: Okres latencji przez cały czas operacji wynosił tylko 5 milisekund między Gdańskiem i Warszawą oraz 30 milisekund między Belgią a Warszawą. Dla człowieka jest to w ogóle nieodczuwalne. Można to porównać do mrugnięcia powieką, które trwa 150 milisekund. Operację oczywiście poprzedziły testy łącza przeprowadzone przez informatyków, sprawdzanie przepustowości i opóźnienia. Dodatkowo pierwszy zabieg był w pełni zabezpieczony na miejscu. Nawet gdyby teoretycznie się coś wydarzyło - mówimy już o jakimś kataklizmie - mieliśmy drugi zespół z zapasową konsolą do obsługi robota tuż przy pacjencie, dzięki czemu w każdym momencie inny specjalista mógł przejąć zabieg. Ponadto mieliśmy wydzielone jedno zapasowe łącze, gdyby coś się wydarzyło. To, co państwo widzieli finalnie, czyli wykonanie zabiegu, to jest tylko efekt bardzo ciężkiej, długotrwałej pracy wielu osób, całych zespołów i długich przygotowań.
Jak zapewniono taką jakość połączenia?
PW: Przy operacjach Gdańsk-Warszawa był to światłowód. Gdy operowaliśmy w Warszawie, będąc w Belgii, korzystaliśmy z 5G.
W obu przypadkach przeprowadzili panowie zdalnie dwie takie same operacje - usunięcia prostaty oraz wszczepienia bypassów. Czemu wybrano akurat te zabiegi?
Prof. n. med. Piotr Suwalski: Ze względu na to, że od początku przyświecała nam najważniejsza przesłanka, czyli bezpieczeństwo pacjenta, zdecydowaliśmy się wykonać operacje, które są absolutnie standardowe i które mamy dobrze przećwiczone z zespołem na miejscu w operacjach wykonywanych z użyciem robota.
Czy podczas tych dwóch zabiegów, które panowie wykonywali, pojawiły się jakieś problemy? Czy wszystko przebiegło bezproblemowo i zgodnie z planem?
PW: Wszystko przebiegło tak, jak zaplanowaliśmy. Nie było żadnych problemów. Mój pierwszy zabieg trwał niecałą godzinę, nastąpiła minimalna utrata krwi. Przy drugim zabiegu, trwającym poniżej godziny, utrata krwi wyniosła chyba około 50 ml. To są absolutnie standardowe przebiegi zabiegów. Pacjenci w obu przypadkach wyszli do domu w drugiej dobie po zabiegu. Najważniejsze jest dla nas bezpieczeństwo i wynik operacji dla pacjenta, a nasza praca przekłada się na poszerzenie dostępności do specjalistycznej opieki dla pacjentów w odległych regionach Europy i świata.
To pionierskie operacje w skali świata i kontynentu. Były to bowiem pierwsze w Europie operacje chirurgiczne wykonane zdalnie pomiędzy dwoma różnymi szpitalami oraz pierwsza na świecie zdalna operacja na sercu wykonana przy użyciu robota medycznego nowej generacji. Dlaczego akurat Polce udało się tego dokonać?
PS: Jesteśmy ośrodkiem eksperckim, w związku z tym producenci robotów chirurgicznych z całego świata, po przyznaniu znaku CE (Zgodności Europejskiej), proszą nas o konsultację. Starają się, aby pierwsze takie zabiegi były wykonane w najbardziej doświadczonych ośrodkach na świecie czy w Europie. A nasz ośrodek w dziedzinie kardiochirurgii robotycznej wykonuje najwięcej operacji na kontynencie. Jesteśmy świadomi, że należymy do czołówki światowej, jeśli chodzi o robotykę kardiochirurgiczną, i czuję z tego powodu dumę. Dlatego wybrano akurat nas.
PW: To jest zwieńczenie naszej długoletniej pracy. Przede wszystkim należy wykazać się mistrzostwem w zakresie umiejętności operowania w danej dziedzinie. Wykonałem wcześniej ponad 2000 zabiegów raka prostaty, tylko w poprzednim roku blisko 500, co jest największą liczbą w Polsce i jednym z najlepszych wyników w Europie. Ja i profesor Suwalski jesteśmy liderami w swoich dziedzinach. Zanim wróciłem do Polski, spędziłem też trochę czasu w Niemczech i w Belgii, w Orsi Academy, największym takim ośrodku szkoleniowym w Europie. W takich miejscach ma się dostęp do wielu nowinek i innowacji, które wchodzą do świata medycyny. Zostaliśmy wybrani z racji naszego doświadczenia, co było dla nas dużym wyróżnieniem i zaszczytem. To wyróżnienie dla nas jako Polaków. Telechirurgia jest zarezerwowana do bardzo wąskiego grona osób, wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Cieszę się, że wspólnie budujemy pozycję Polski na arenie międzynarodowej.
Czy operowanie pacjenta będącego 300 kilometrów dalej różni się czymś od zwykłej operacji, jeśli chodzi o odczucia?
PW: Przy pierwszym zabiegu mieliśmy dużo pokory, bo robiliśmy coś przełomowego. Duże podziękowania należą się pacjentom, którzy obdarzyli zaufaniem nasz zespół. W czasie trwania operacji my, jako chirurdzy, odczuwaliśmy to tak, jakbyśmy byli na sali operacyjnej w przestrzeni i czasie rzeczywistym, czyli najważniejsze założenie tego innowacyjnego projektu zostało spełnione.
A czy nie lepiej po prostu wsiąść w pociąg i być fizycznie na miejscu?
PW: Przy opóźnieniach na poziomie 30 milisekund nie ma to większego znaczenia. Procedura jest taka sama jak wówczas, gdy operuję z użyciem konsoli robota, znajdując się trzy metry od pacjenta. Widzimy jednak wiele korzyści na poziomie organizacji całej operacji. Gdy pojawiają się nowe ośrodki, które wdrażają robotykę, wymagają wsparcia doświadczonych operatorów i specjalistycznych szkoleń. To trwa, wymaga podroży, czasu, podczas gdy dostępność tych najlepszych ekspertów jest ograniczona. A dzięki tej technologii jesteśmy w stanie w jeden dzień połączyć się nawet się z kilkoma ośrodkami na świecie, przeprowadzić operację i jeszcze przeszkolić zespoły, udzielić wsparcia. To absolutny przełom technologiczny i organizacyjny. Odległość nie jest już barierą w medycynie - wiedza i umiejętności mogą być przekazywane i stosowane globalnie.
PS: Wyjazd na operację i szkolenie oznacza ponadto, że zostawiamy swój szpital i naszych pacjentów.
PW: Przygotowanie operacji potrafi trwać dłużej niż sam zabieg. Te procedury są oczywiście potrzebne, ale organizacja pracy chirurga dzięki wsparciu nowych technologii wygląda zupełnie inaczej. Uwalniamy czas specjalistów. Między jednym a drugim szpitalem lekarz przełącza się kliknięciem guzika, a tam czeka na niego w pełni przygotowany zespół z pacjentem. Trzeba też podkreślić, że duża liczba robotów w danym kraju nie znaczy, że jest tam odpowiednio przygotowana kadra. Tutaj telementoring i teleproctoring będą bardzo cenne. O wynikach dla pacjentów decyduje kompetencja lekarza. Aby pacjent odniósł korzyści z operacji z wykorzystaniem robota, niezbędne są wysokie umiejętności lekarza. Pamiętajmy, że robot jest tylko narzędziem.
PS: Telechirurgia rozwiązuje kilka problemów naraz na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Nie tracąc czasu na podróże, możemy operować jednego dnia w kilku miejscach. Jednocześnie uczymy w ten sposób specjalistów - to właśnie ten teleproctoring - którzy mogą wykonywać więcej takich zabiegów, a z czasem uczyć kolejne osoby, rozwiązując problem z brakiem wystarczającej liczby specjalistów.
PW: Dziewięcioro na dziesięcioro mieszkańców na świecie nie ma dostępu do podstawowej opieki medycznej. Telechirurgia niesamowicie zwiększy dostęp do zaawansowanego leczenia.
Tego typu systemów do zdalnych operacji jest kilka. Czemu zdecydowali się panowie akurat na ten konkretny system EDGE MP1000?
PW: W naszym ośrodku korzystamy z różnych dostępnych i przygotowanych do wykorzystania klinicznego robotów chirurgicznych. Przygotowanie zabiegu telechirurgicznego wymagało zaawansowanych przygotowań i sprawności również po stronie dostawcy systemu. Wybraliśmy rozwiązanie, które wspierało sukces i bezpieczeństwo zabiegu. Polska była jednym z ostatnich krajów Unii Europejskiej, do których weszła robotyka, ale w tym momencie dzięki naszym dokonaniom w tym zakresie i w telechirurgii dołączamy do światowej czołówki. Jesteśmy tak naprawdę pionierami telechirurgii w Europie, dziedzinie, która się w chirurgii robotycznej rozwija się najbardziej dynamicznie.
Taka zdalna operacja to nie to samo, co być fizycznie przy pacjencie. W jaki sposób lekarz widzi operowaną osobę podczas zdalnej procedury?
PS: Mamy dostępny obraz 3D, bardzo wysokiej jakości. To technologie, które są stosowane w najnowszych filmach 3D. Nie tych sprzed dekady, więc żadne okulary nie są potrzebne. Oczy przykłada się do urządzenia, które przypomina lornetkę, i tam następuje nakładanie się obrazów i tworzenie ich głębi poprzez naśladowanie fizjologii obu oczu. Dla mnie na początku dużym wyzwaniem było utrzymanie koncentracji, gdy zanurzałem się w tym obrazie, i pamiętanie o tym, że jest to operacja. W przypadku kardiochirurgii są to często kilkugodzinne zabiegi, więc trzeba utrzymać koncentrację. Oczywiście mamy kontakt audio z zespołem i z czasem człowiek się do tego przyzwyczaja.
PW: Mamy też duże monitory w jednej i drugiej lokalizacji. Widzimy na nich całą salę operacyjną, a na sali operacyjnej widzą, co my robimy przy robocie. Oczywiście jest dźwięk. Komunikacja jest więc taka, jakbyśmy siedzieli obok siebie.
Jak w ogóle operuje się z użyciem takiego robota? Czy obsługa jest intuicyjna? To raczej jak granie na konsoli czy jak operowanie z użyciem rąk?
PS:. Z punktu widzenia mechanicznego to oczywiście jest bliższe jakiemuś rodzajowi konsoli, bo jest to proste przełożenie tych manetek na ruchy ramion robota. Ale ostatecznie to chyba coś pomiędzy. Uczymy się obsługi robotów chirurgicznych, przechodząc różne symulacje. To wirtualne gry i ćwiczenia.
Ale fizycznie chirurg nie może dotknąć pacjenta. Czy to nie utrudnia operacji? Czy nie da się zastosować haptyki znanej chociażby z pada do PS5 albo z telefonów?
PS: Ta możliwość odtworzenia zmysłu dotyku to "święty graal" poszukiwany w robotyce medycznej. I jedna z platform niedługo zamierza wdrożyć takie rozwiązanie. Natomiast okazuje się, że można sobie bez tego doskonale radzić. Ja sam nie dowierzałem, ale doświadczyłem tego i świadectwa moich kolegów potwierdzają, że po 50-100 operacjach wytwarza się coś w rodzaju dodatkowego zmysłu. Nasz mózg uczy się analizy zachowania tkanek poprzez wzrok. Nawet bez haptyki doświadczenie sprawia, że można bardzo bezpiecznie wykonywać operacje z użyciem robota. To coś na kształt doświadczeń osób, które utraciły jeden zmysł i nadrabiają go nadwrażliwością innego. Toteż przez sam wzrok w pewien sposób i tak czujemy ciało pacjenta.
PW: Dla nas założenie jest takie, że operacja telechirurgiczna nie może różnić się niczym od tego, jakbyśmy byli faktycznie na sali operacyjnej przy pacjencie.
Jak często wykorzystuje się roboty w operacjach?
PW: Te operacje, o których rozmawiamy, są już typowymi operacjami robotycznymi, czyli wykonywanymi z poziomu konsoli sterowania, a nie przy pacjencie. Usunięcie prostaty jest teraz w Polsce najczęściej wykonywanym zabiegiem w mojej dyscyplinie. W Polsce ponad 70 proc. wszystkich zabiegów raka prostaty wykonuje się z wykorzystaniem robota, ale w krajach takich jak USA czy Belgia jest to nawet powyżej 95 proc. W Polsce mamy już około 80, a na świecie mówimy o tysiącach robotów różnego typu. To jest już absolutnie standard wykonywania zabiegów od lat. Teraz dołożyliśmy tylko tę nową technologię do robotyki w postaci telechirurgii.
W jakim tempie rozwija się ta dziedzina?
PW: Medycyna w ogóle rozwija się niesamowicie szybko. Przewidujemy, że następne pięć lat w medycynie to będzie większy postęp technologiczny niż przez ostatnie 100 lat. Sama telechirurgia od dwóch lat też ewoluuje bardzo dynamicznie, to jest teraz temat numer 1 na branżowych konferencjach. Tydzień po tym, jak 2 września zrobiliśmy zabieg między Belgią a Warszawą, wykonano zabieg między Londynem a Brukselą.
PS: Telechirurgia nabiera też coraz większej skali. Amerykańska komisja FDA zatwierdziła pierwszy program pilotażowy w którym dr Vip Patel, światowy guru w tej materii, wykona 250 operacji pacjentów przez Atlantyk - w Angoli.
Czy potrzeba jakichś regulacji w tym zakresie?
PW: Technologia zawsze wyprzedza stan prawny, zaczynają więc powstawać konsensusy odnośnie wytycznych i regulacji telechirurgii. Światowa Organizacja Zdrowia podpisała w lipcu z SRS, największym stowarzyszeniem robotycznym na świecie, list intencyjny odnośnie utworzenia światowych regulacji dotyczących telechirurgii, których bardzo potrzebujemy. Póki co zabiegi telechirurgiczne wymagają zgody komisji bioetycznej. Ale technologia ta rozwija się tak szybko i zebraliśmy już tak dużo danych, że możemy na ich podstawie stworzyć wytyczne i regulacje. W Europie nasze środowisko już nad tym pracuje.
PS: Ja jestem optymistą i wierzę, że aspekty prawne i etyczne będą szybko uregulowane.
Wiemy, że sztuczna inteligencja jest coraz bardziej przydatna również w medycynie, a najlepiej się sprawdza przy ocenie badań radiologicznych i wykrywaniu rzeczy, które czasem człowiekowi mogą umknąć. Czy w telechirurgii AI też ma zastosowanie?
PW: AI i roboty to znakomita kombinacja. Sztuczna inteligencja może nam pomagać w tak zwanej neuronawigacji w trakcie zabiegu. Czyli kiedy chirurg zrobi jakiś ruch, może mu się pojawić na konsoli czerwony alert, przykładowo "90 proc. doświadczonych ekspertów by tego nie zrobiło", choć oczywiście ostatecznie decyzja należy do lekarza, bo AI może nie być w stanie ocenić wszystkich zmiennych. Są też roboty, w których możemy nakładać obrazy z tomografii czy z rezonansu na ten realny obraz ciała pacjenta, który widzimy przez kamerę. Na przykład przy guzach nerek możemy nałożyć obraz rezonansu na obraz nerki w czasie rzeczywistym. Wtedy widzimy dużo lepiej unaczynienie guza.
