Grzegorz Sroczyński: „W Polsce powinno być około 130 szpitali na 40 mln ludzi, a mamy prawie tysiąc. W Danii jest 16 szpitali i oni są zadowoleni" - mówi marszałek Grodzki.
Maria Libura: Porównywanie gruszek z pietruszką. W ogóle ta cała dyskusja jest niepoważna.
Niepoważna?
Zajmowanie się liczbą szpitali. I takie technokratyczne przekonanie, że istnieje jakiś idealny model służby zdrowia z idealnie wyliczoną liczbą łóżek, który sobie skopiujemy z Zachodu. Rok temu wyszła duża praca naukowa o tym, czy istnieje dobry wzór teoretyczny, który pozwala zaprojektować liczbę łóżek szpitalnych potrzebnych na danym terenie. Badacze zebrali wcześniejsze badania naukowe i zrobili metaanalizę. Odpowiedź brzmi: nie, nie ma takiego jednego wzoru.
Jak to nie ma?
Jedno społeczeństwo jest bardziej zdrowe, drugie mniej, jedno ma dostęp do lekarzy i potrzebnej diagnostyki, a gdzie indziej jest z tym krucho. Co z tego, że ułożysz sobie algorytm, który ustali niezbędną liczbę szpitali i łóżek dla jakiejś populacji, jeśli nie uwzględnisz wykluczenia transportowego? Wyjdzie ci z wyliczeń, że z trzech szpitali na jakimś terenie wystarczy jeden, a potem ludzie tam nie dojadą. Porównywanie Polski do krajów takich jak Dania, w których społeczeństwa żyją dłużej i w lepszym zdrowiu, a problemem otyłości władze zajmują się od podstawówki, może być jednym z oczywistych przekłamań w tej dyskusji.
Są zdrowsi, to mogą mieć mniej szpitali?
A po drugie: co ten szpital robi w całym systemie ochrony zdrowia? „Szpital" to hasło. W różnych krajach oznacza placówki odgrywające różne role. W Polsce szpitale - szczególnie te powiatowe, o które toczą się spory - są często protezą ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, bo do poradni specjalistycznych ciężko się dostać.
Nie chodzę do lekarza specjalisty - kardiologa, gastrologa, diabetologa - bo go nie ma w okolicy albo są straszne kolejki, zaniedbuję leczenie i w końcu trafiam do szpitala powiatowego z hiperglikemią albo zawałem, tak?
To też, ale chodziło mi o coś innego. Ścieżka pacjenta jest u nas tak niejasna, tak bardzo brakuje koordynacji, że łatwo się zgubić: tu lekarz POZ, tu specjalista, tu jedno badanie, a gdzie indziej drugie... A szpital jest jedynym miejscem, które się kojarzy z kompleksowością opieki. Taka ostatnia wsypa kompleksowej opieki w naszym polskim pokawałkowanym systemie.
Wyspa?
Pacjenci mają dobrą intuicję, że szpital to miejsce, gdzie ktoś mnie w końcu przebada, a nie: najpierw zleci jedno badanie, więc będę musiała jechać do punktu pobrań, jak wrócę z niepokojącym wynikiem do poradni specjalistycznej, to znów nie będzie terminu wizyty, w końcu się dostanę, a lekarz zleci dodatkowe badanie albo odeśle do innego specjalisty, tam znów nie będzie terminów, w końcu jak się dostanę, to każą powtórzyć badania... To są wielomiesięczne peregrynacje, jeździsz z tymi swoimi papierami i wynikami badań od Annasza do Kajfasza. No więc chrzanię to i jadę tam, gdzie to wszystko mam nadzieję dostać w jednym miejscu - do szpitala.
„Ludzie są głupi, lecą do szpitala z każdą pierdołą, zapychają SOR-y, zamiast iść do przychodni" - mówił mi off the record jeden z profesorów medycyny.
Który najwyraźniej nie ma zielonego pojęcia, jak wygląda polska powiatowa i jak nieskoordynowana jest droga pacjenta w tym systemie. Powtórzę: biegasz ze swoimi dokumentami od lekarza do lekarza. Ludzie wiedzą, że taka wydłużająca się ścieżka diagnostyczna kosztuje ich zdrowie, a może kosztować życie. Więc jeżeli chcemy pozamykać jakieś szpitale, to najpierw trzeba coś zrobić, żeby kompleksowa opieka, którą ludzie kojarzą z tym powiatowym szpitalem, była dostępna gdzieś indziej.
Czyli pomysły Grodzkiego, żeby z tysiąca szpitali zrobić 130, to jest zabranie ludziom tego koła ratunkowego?
Tak. A co w zamian, to się zobaczy. Czyli nic - tak sądzą ludzie.
I mają rację?
Mają 30-letnie doświadczenie, że właśnie na tym polegają reformy. Zabrać coś, co być może słabo działa, ale jednak jest, i nie dać wiele w zamian. Tak się działo niezależnie od ekipy rządzącej. Polska powiatowa tak uważa i niestety ma dobre powody.
Polska inteligencka jest z kolei przekonana, że Grodzki w zasadzie ma rację, tylko nie powinien tego głośno mówić, bo to szkodzi opozycji. Ale gdybyśmy byli społeczeństwem bardziej światłym, to dałoby się spokojnie dyskutować, że tych powiatowych szpitali jest za dużo, one są kiepskie, powinno się zrobić jakąś wielką reformę i większość z nich zlikwidować.
Nie sądzę, żeby polskim inteligentom - zwłaszcza z dużych miast - sen z powiek spędzała liczba łóżek szpitalnych na prowincji. Natomiast zgodzę się, że istnieje taka antyludowa narracja: no tak, przydałyby się kolejne bolesne reformy, ale nie da się tego zrobić politycznie, bo prosty lud nie zrozumie, że to dla jego dobra. Co gorsza, tę narrację słychać też w kuluarach - a nawet panelach dyskusyjnych! - różnego rodzaju konferencji zdrowotnych, czyli ludzie siedzący mocno w sprawach branżowych też często tak uważają. Nawet można próbować zdekonstruować, skąd takie myślenie się bierze - w środowisku specjalistów od zarządzania zdrowiem od dawna funkcjonuje koncept o nazwie „odwrócona piramida świadczeń".
Nie, nie, błagam.
Zaraz. To da się prosto wytłumaczyć. Chodzi o to, że w Polsce znacząca część wydatków NFZ idzie na opiekę szpitalną, około połowy budżetu, a bardzo mało idzie na opiekę ambulatoryjną: specjalistyczną i POZ.
I to źle?
Źle. Bo nie dbamy o podstawę tej piramidy świadczeń, czyli żeby ludzie do szpitali nie trafiali, byli diagnozowani wcześniej, leczyli się na wczesnym etapie choroby, mieli dobry dostęp do badań.
Czyli tysiąc szpitali wysysa z systemu środki i na inne rzeczy nie starcza?
To właśnie jest ten pozornie logiczny wniosek, który wielu wyciąga: że w ramach obecnego budżetu na ochronę zdrowia powinniśmy mniej wydawać na szpitale i przenieść pieniądze na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. A prawda jest stokroć trudniejsza. Owszem, mamy „odwróconą piramidę świadczeń", ale to nie oznacza, że powinniśmy odchudzić finansowo szpitalną część systemu, tylko trzeba wzmocnić pozostałe części. Zwłaszcza że nasze szpitale są relatywnie tanie.
Tanie?
Koszt operacji wyrostka robaczkowego zaczyna się u nas od około trzech tysięcy złotych, w USA - od około 10 tysięcy dolarów, czyli 40 tysięcy złotych. Oczywiście to skrajny przykład, bo w amerykańskim systemie koszty już dawno oszalały, ale w Europie Zachodniej leczenie szpitalne też jest na ogół znacznie droższe. Nasze koszty szpitalne będą w najbliższych latach rosnąć, choćby z powodu płac. Przywracanie właściwych proporcji piramidzie świadczeń zdrowotnych nie będzie więc raczej polegało na tym, że oszczędzimy na szpitalach.
To co zrobić z tymi szpitalami powiatowymi? Zostawić?
No ale cały czas ci tłumaczę, że to źle postawione pytanie. Są kraje, które mają większą liczbę łóżek szpitalnych na tysiąc mieszkańców - Niemcy, Austria, o Japonii nie wspominając. I są takie, które mają mniejszą liczbę łóżek - tutaj jako przykład często podaje się Skandynawię. Ale nie ma magicznego wzoru, żeby to ustalić. To przykład takiego fetyszu, który sprawia, że zamiast dyskutować o tym, jak zorganizować system, skupiamy się na chwilowo głośnym i prostym elemencie. Dyskutujemy, ile ma być okien w budynku, który nie został jeszcze zaprojektowany.
Od lat słyszę, że powiatowe szpitale to Sodoma z Gomorą, że one ciągną koszty, nieustannie się zadłużają, a do tego są kiepskie. Za każdym razem, jak przygotowuję się do wywiadu o systemie zdrowia, przedzieram się przez zalew takich tekstów i poważnych raportów, że każdy powiat populistycznie broni swojego szpitalika, że to bez sensu itd.
I czasem to nawet prawda. Mamy rzeczywiście takie regiony, gdzie racjonalnie byłoby któryś ze szpitali przekształcić w centrum opieki ambulatoryjnej albo przynajmniej doprowadzić do tego, żeby pobliskie szpitale miały inne zakresy świadczeń i ze sobą nie konkurowały. A z drugiej strony bronienie przez ludność szpitali jak niepodległości też świetnie rozumiem.
Bo?
Już mówiłam: ludzie w Polsce mają dobrą pamięć. Jeśli reforma miała polegać na zlikwidowaniu czegoś i zastąpieniu czymś lepszym, to owszem, pierwsza część była realizowana, a druga - niekoniecznie. Tak zostaliśmy wytresowani. I nie dziwmy się, że ludzie będą bronić każdego szpitala, nawet jeśli po kątach mówią: „nie chciałbym trafić nawet z wyrostkiem".
To po co bronią?
Bo ten szpital to ostatnia deska ratunku w sytuacji podbramkowej. Albo dlatego, że kardiolog, który z Warszawy przyjeżdża do tego prowincjonalnego szpitala raz w tygodniu na dyżury, ma potem dwie godziny w prywatnej przychodni obok i można w razie czego za pieniądze się do niego dostać. Ludzie prawdopodobnie przeczuwają, że bez szpitala on do gabinetu nie przyjedzie.
Szpitale powiatowe i tak znikają, tylko po cichu. Mamy sytuację dryfu systemowego, czyli w Polsce liczba łóżek na danym terenie dopasowuje się do sytuacji kadrowej i wycen.
Do wycen?
W górę lub w dół. Szpitale kombinują, jakie łóżka warto mieć, żeby NFZ zapłacił, bo akurat jakiś typ „procedury medycznej" dobrze wyceniono, no to bach, dodajemy określone łóżka, przekształcam oddziały. Albo szpital nie ma lekarza jakiejś specjalności, bo odszedł na emeryturę, więc oddział przestaje spełniać wymogi kadrowe i jest nagle w całości zamykany, chociaż ludzie go na tym terenie potrzebują. Dużo oddziałów szpitalnych bez ładu i składu znika, bo nie udaje im się utrzymać wymaganej obsady personelu lekarskiego czy pielęgniarskiego, co nie ma nic wspólnego z potrzebami zdrowotnymi na danym terenie ani z racjonalną kalkulacją, tylko jest przypadkowe. A jednocześnie istnieje nieformalne przyzwolenie z góry, żeby tak się działo, bo pokutuje ta technokratyczna narracja, że w Polsce jest za dużo szpitali. Jakiś szpital - oddział po oddziale - kurczy się, znika, no i dobrze, uff, nie musimy brać za to odpowiedzialności. „Zabrakło personelu, siła wyższa". To pokazuje też lęk władzy przed decyzyjnością. Kwestia Grodzkiego jest o tyle interesująca, że podobne plany redukcji szpitali miał do niedawna rząd PiS-u. Całkiem oficjalnie.
Jak to?
Można to sobie wygooglować. Wiceminister Szczurek-Żelazko opowiadała, że potrzeba redukcji szpitali i powoływała się na podobne argumenty, co Grodzki.
Ile chcieli uciąć?
W 2019 roku mówiła, że powinny zostać 182 szpitale.
A skąd taka liczba?
Nie wiem. Może wzięli średnią OECD, przyłożyli do Polski i tyle im wyszło? Wszystkie te liczby, bez jasnego planu reformy, są z sufitu. Jeśli serio chcemy przenieść świadczenia do opieki ambulatoryjnej, powinien najpierw powstać pilotaż regionalny, który by pokazał ludziom, jak zadziała docelowy system. I że na tym nie stracą.
W tych 800 budynkach po zlikwidowanych szpitalach co oni chcą zrobić?
Pomysły są różne: centra zdrowia, „domy zdrowia", a jeszcze inni eksperci mówią, że trzeba przeznaczyć te budynki na długoterminową opiekę nad osobami starszymi, bo społeczeństwo nam się starzeje.
I to me sens?
Zamienianie szpitali powiatowych na DPS-y? Bardzo średnio. Od modelu opieki w takich molochach cały świat raczej odchodzi. Pandemia pokazała, że to ryzykowny model.
A gdyby w tych budynkach powstały te „centra zdrowia" z gabinetami, gdzie będą siedzieć lekarze specjaliści, kardiolodzy, gastrolodzy itd.
Tylko czy oni tam będą siedzieć?! Dopóki ktoś nie położy na stole modelu organizacji i finansowania, pomysłu, w jaki sposób tym „centrom zdrowia" zapewnić kadry, to jest to myślenie życzeniowe. Do tego dochodzą kwestie kulturowe. Szpital powiatowy - jaki by on nie był - ma swoją funkcję społeczną i daje lekarzom pewien prestiż. Na dyżur do szpitala powiatowego kardiolog z dużego miasta przyjedzie, natomiast na kiepsko płatne parę godzin wizyt w „centrum zdrowia" - niekoniecznie. Powtórzę: ludzie na prowincji intuicyjnie wyczuwają, że przy obecnym stanie państwa i systemu ochrony zdrowia zamknięcie powiatowego szpitala pogorszy ich sytuację.
Czyli mamy w Polsce ponadpartyjne porozumienie technokratów od zdrowia, którzy myślą podobnie. Grodzki - zostawić 130 szpitali, pisowcy - zostawić 182, ale z grubsza to jest to samo.
Na to wygląda.
I gdyby nie względy polityczne i wyborcy, których nieracjonalne lęki trzeba uwzględniać, to byśmy nasz wspaniały model reformy dawno wprowadzili.
Mniej więcej. W tych wszystkich technokratycznych pomysłach zawarta jest wsobna wizja systemu ochrony zdrowia. Oni wszyscy dużo mówią, że zdrowie to nie tylko przychodnie i szpitale, tylko przede wszystkim ludzie, ale potem w konkretnych pomysłach i praktycznych rozwiązaniach tego nie widać. Pojawia się często argument, że szpitale powiatowe skazują pacjentów z prowincji na słabą jakość opieki, bo na przykład robią mało operacji, więc chirurg nie ma wprawnej ręki. I to czasami może być jakoś tam prawdziwe, ale jeżeli w ogóle nie będzie tego chirurga na miejscu, to wielu mieszkańców straci dostęp do określonego zakresu świadczeń chociażby ze względu na wykluczenie komunikacyjne. Można by zwolennikom takich cięć powiedzieć: „No, dobrze, ale przy tworzeniu planów reorganizacji sieci szpitali musicie zejść na poziom samorządów, gmin, sołectw nawet, i wciągnąć na pokład ludzi, którzy zajmują się transportem lokalnym, żeby komunikacja publiczna zapewniała dostęp do dalej położonego ośrodka". Wtedy często decydenci łapią się za głowę. „O kurcze, ale to jest zbyt skomplikowane i w ogóle co ma przystanek PKS do zdrowia, niech się tym zajmą samorządy". I natychmiast pojawia się problem silosowości.
Że jeden urząd z drugim urzędem nie bardzo rozmawia?
Tak. Dlaczego ci od zdrowia mieliby rozmawiać z tymi od siatki komunikacyjnej? A poza tym koszty. Kto je poniesie? Kto ma zapłacić za dostosowanie komunikacji publicznej do nowej siatki szpitali? Administracja centralna chętnie przerzuci to na samorządy - tak się to skończy.
To może nic nie robić i zostawić, jak jest?
Okej. Tyle że obecny dryf i tak idzie w stronę medycyny metropolitalnej, czyli następuje coraz silniejsze skupianie się kadry w najbardziej atrakcyjnych ośrodkach i wzrost nierówności w dostępie do leczenia.
Gdybyś miała magiczną różdżkę i była ministrem, tobyś te tysiąc szpitali zostawiła?
Zanim ktokolwiek zabierze się za szpitale, najpierw musimy zrozumieć, jakie są ścieżki pacjentów w naszym systemie, bo wtedy różne rzeczy zaczynają się układać i wiele można ulepszyć. Reformy trzeba zaczynać od ustawiania celów i procesów, ścieżek leczenia pacjentów, to z nich powinny wynikać wskaźniki, także dla infrastruktury szpitalnej. No i nie da się wiele zrobić bez zmian w POZ - podstawowej opiece zdrowotnej. W placówkach POZ jest ukryty duży potencjał.
Chodzi o lekarzy rodzinnych?
Nie tylko. Również o pielęgniarkę, położną, istnieją nawet pomysły, żeby wzmocnić POZ poprzez dodanie tam fizjoterapeuty i dietetyka. Bardzo wiele chorób może leczyć lekarz rodzinny w konsultacji z lekarzem specjalistą, jeżeli im się zapewni odpowiednie narzędzia. Klasycznym przykładem jest niedoczynność tarczycy. To choroba, w której zdiagnozowane, niepowikłane przypadki z powodzeniem prowadzą na świecie lekarze rodzinni, a u nas niepotrzebnie zapycha kolejki do endokrynologów.
Bo „ludzie są głupi" i koniecznie muszą iść do specjalisty?
Nie. Bo POZ w naszym modelu niejako jest skazany na to, by odesłać pacjentów w kolejki do specjalistów. Należałoby mocno wesprzeć POZ, dać tam odpowiednią pulę badań i finansowanie na innych zasadach. W tę stronę zmierzał zresztą pilotaż „POZ plus". Lekarz rodzinny powinien móc porozmawiać z tym endokrynologiem czy innym specjalistą i skonsultować przypadek, powinni obaj mieć dostęp do elektronicznej dokumentacji i wyników badań pacjenta. Musi istnieć odczuwana przez pacjenta koordynacja leczenia. Polski pacjent dał się złapać na trick, że będzie miał swobodę wyboru, gdzie pójdzie się leczyć. Dostaje skierowanie i ma sam sobie szukać w informatorze NFZ albo dzwonić, potem sam nosi badania do lekarza specjalisty, a jego lekarz rodzinny często już tego nie śledzi. Pacjent w Polsce sam koordynuje swoje leczenie pod pozorem „swobody wyboru lekarza". Jeśli jest się w miarę zdrową osobą, to pół biedy, a jeśli ktoś cierpi na kilka chorób, źle się czuje, ma ograniczoną samodzielność - to oczywiście polegnie. Wiele bezsensownych kosztów w systemie generuje to, że pacjenci nie są w stanie koordynować własnego leczenia, bo niby dlaczego by mieli to umieć? Ktoś powinien za nich to ogarnąć, a przede wszystkim system musi odpowiadać za całą ścieżkę pacjenta.
Czyli w POZ powinno siedzieć pięć sekretarek czy sekretarzy medycznych, ogarniać moje papiery, wyniki badań?
Pomoc w biurokratycznych czynnościach jest konieczna, aby lekarze mogli koordynować twoje leczenie. Wzmocnienie administracji to jeden z warunków uzdrowienia naszego systemu. My wydajemy na administrację medyczną śmiesznie mało, system spycha całą papierologię na lekarzy i pielęgniarki, czym ogranicza ich czas dla pacjentów.
Czy lekarze faktycznie zarabiają 50 tysięcy miesięcznie?
Na umowie o pracę raczej nie.
Kurski w TVP Info taki przykład podaje.
Bo czasami lekarze mikroprzedsiębiorcy takie sumy wyciskają. Jakiś anestezjolog czy chirurg obrabia trzy kontrakty, zamiast pracować ustawowe 160 godzin w miesiącu, pracuje 400, bierze dyżur po dyżurze. To model straszliwie szkodliwy dla bezpieczeństwa pacjentów, a jeśli jeszcze lekarz łata dziury w wielu placówkach, on w zasadzie staje się najemnikiem systemu publicznego. I to również się przyczynia do fragmentacji całego systemu. Szpital wciąż kojarzy się z koordynacją opieki, a tymczasem model zatrudniania na kontrakcie powoduje, że przestaje on skupiać ludzi, którzy się znają, mogą się w pracy spotkać i porozmawiać o trudnych przypadkach, a staje się miejscem chwilowej pracy, do którego się wpada.
Jednej rzeczy nie rozumiem: kierowcy TIR-ów i ciężarówek mają tachografy, po ośmiu godzinach pracy nie mogą wsiąść do drugiej ciężarówki i jeździć bez odpoczynku. A lekarze?
Mogą. Słynna klauzula opt-out i praca na kontraktach pozwala omijać zasady.
Czyli jest możliwe, że po 24-godzinnym dyżurze w szpitalu w X jadę 50 kilometrów dalej do szpitala w Y i tam mam kolejny 24-godzinny dyżur?
Nikt tego nie zabrania. Jeśli uda ci się przespać parę godzin, bo na SOR trafi się spokojniejsza noc, to może dasz nawet radę obskoczyć jeszcze trzeci dyżur.
To nie jest chore?
Jest. I właśnie przeciwko temu buntują się młodzi lekarze, co niestety słabo się przebija do opinii publicznej, bo media relacjonują w kółko tylko postulaty płacowe. Oni nie chcą pracować tak jak starsze pokolenie lekarzy i to jest dobry znak. A drugim dobrym znakiem jest to, że im zależy na systemie publicznym, chcą w nim zostać i walczyć, żeby był bardziej przyjazny. Mocno z tym sympatyzuję. Gdyby poprawić warunki pracy w służbie zdrowia, to postulaty płacowe można by było na spokojnie omawiać. Są takie szpitale i takie oddziały, na których nikt nie chce dyżurować, pomimo że płacą świetne stawki. I bywa, że powodem jest zbyt duże obciążenie pracą albo po prostu zła kultura pracy w danym miejscu. Niektóre publiczne placówki to fatalne miejsca pracy, bardziej przypominające memowy januszex, niż instytucje zaufania publicznego. Państwo polskie nie powinno być toksycznym pracodawcą, który jak najgorsza korporacja wyciska ludzi jak cytryny: zatrudnia personel medyczny na śmieciówkach, nie dba o odpoczynek, nie zwraca uwagi na bezpieczeństwo socjalne i toleruje mobbing, a najchętniej by wszystkich wyoutsourcowało, salowe, pielęgniarki, panie kuchenne, lekarzy. I pozbyło się odpowiedzialności. „Trzy tysiące za dyżur, a nie ma chętnych, w głowach im się poprzewracało" - czytam komentarze. A chętnych na taki dyżur brak, bo każdy lekarz wie, że w tym szpitalu dostanie do współpracy śmiertelnie zmęczoną pielęgniarkę, padającą na nos salową, wszyscy na outsourcingu, atmosfera jak siekiera. Obecny model pracy w służbie zdrowia skończy się nieprawdopodobnym nasileniem wypalenia zawodowego.
***
Maria Libura jest ekspertką ds. zdrowia, kierowniczką Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezeską Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, działa też w Radzie Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Współpracowniczka Klubu Jagiellońskiego i "Nowej Konfederacji".
